顺行肌间沟臂丛神经阻滞用于上臂骨科手术的临床观察

段从武，杨 丽

(成都市龙泉驿区中医院麻醉科，四川 成都 610100)

顺行肌间沟臂丛神经阻滞用于上臂骨科手术的临床观察

段从武，杨 丽

(成都市龙泉驿区中医院麻醉科，四川 成都 610100)

目的：观察顺行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉用于上臂手术的麻醉效果。方法：采用不同进针法肌间沟注入0.45%～0.79%甲磺酸罗哌卡因，采用视觉模拟评分法(VAS)及术者和患者对所用方法的效果满意度及麻醉效果判断进行评估。结果：实验组中麻醉效果及穿刺满意度明显高于对照组，麻醉不良反应明显低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。结论：顺行法肌间沟臂丛神经阻滞麻醉用于上臂骨科手术，阻滞效果明显优于传统法，操作简单，不良反应少，值得临床推广应用。

肌间沟径路；臂丛神经阻滞麻醉；顺行法；传统法；上臂

传统肌间沟臂丛神经阻滞方法垂直进针，寻找异感，易发生气胸或误穿血管等，并发症多，神经刺激器或“B”超引导臂丛神经阻滞，费用昂贵，操作费时；肌间沟顺行法进针较浅，方向与臂丛神经走向一致，阻滞成功率高，并发症低。我院自2008年9月至2013年5月用顺行法完成臂丛神经阻滞麻醉2 118例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期手术患者4 236例，其中：ASA为Ⅰ～Ⅲ级，年龄6～87岁，体质量20～104 kg。患者均行上臂骨科手术，手术部位包括锁骨、肩胛骨、肱骨，手术包括骨折内固定和内固定物取出。随机将患者均分为实验组2 118例(顺行法)和对照组2 118例(传统异感引导法)。麻醉用药：0.45%～0.79%甲磺酸罗哌卡因，用量20～30 mL，小儿局麻药用量为0.5～1 mL/kg，切皮前常规给予咪达唑仑0.08 mg/kg静脉滴注镇静。2组患者年龄、体质量、手术部位等无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度(SpO2)，开放外周静脉。患者仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，显露颈部。操作者立于患者头侧，沿锁骨头后缘向后摸清前、中斜角肌间沟，在肌间沟内，甲状舌骨肌上方，相当于环状软骨水平为穿刺点；若颈短肥胖而肌间沟摸不清则将环状软骨水平颈外静脉内侧定为穿刺点，或令患者做深胸式呼吸， 可使前中斜角肌收缩上提，增强定位准确性[1]。 常规碘伏消毒后穿刺，注药过程必须毫无阻力感(避免肌肉内、筋膜内注射)。

1.2.1 实验组：医者右手持注射器于患者环状软骨水平肌间沟或颈外静脉内侧进针，穿刺针与皮肤成45°～60°进针，手术部位偏尺侧时进针方向指向同侧乳头，偏桡侧时指向同侧腋窝。进针1.5～2.5 cm时针尖可有明显的突破感和(或)异感，如没有突破感则退针至皮下调整方向再进针，有落空感即可回抽注射器，在无异常后则注入局麻药5 mL。调整注射器与颈部皮肤成30°，继续进针3～5 mm直至针体大部进入鞘膜内，上抬穿刺针可摸到进针周围皮下无肿胀、部分针体在神经鞘内，抽吸无异常继续推注剩余局麻药。注药后可摸到锁骨上质地中硬的椭圆形或条索状隆起。

1.2.2 对照组：穿刺点定位同实验组，垂直皮肤穿刺，向内、向尾和向背方向进针，穿过浅筋膜后有突破感。对准对侧肩部、乳腺或尾骨寻找异感，有明显异感(或抵达C6横突稍退针)，回抽无异常后注入局麻药。注药完毕压迫肌间沟上端，使药液向下扩散。

1.3 观察指标 (1)穿刺满意度：采用百分制分别由术者和患者对所用方法的穿刺满意度进行评估，0为最不满意，100为最满意，90分以上计为满意。(2)神经阻滞效果评级：肌松良好无痛为Ⅰ级；阻滞欠完善，患者稍有疼痛表情为Ⅱ级；疼痛明显，辅助用药后尚能完成手术为Ⅲ级；改用其他麻醉方法为Ⅳ级。(3)麻醉效果：采用术前针刺法VAS评分，“0”为十分满意，“10”为不满意。注药后2 min、5 min、10 min、15 min、25 min以针刺法测定手术部位疼痛各1次。(4)不良反应：声音嘶哑、误穿血管、气胸、膈神经麻痹、呼吸抑制、局麻药毒性反应(如头晕、耳鸣、舌麻、心慌、胸闷、呼吸困难、惊厥等)不良反应发生率。

2 结 果

2组患者局麻药用量、手术时间等无显著性差异 。

2.1 2组神经阻滞效果评级及穿刺满意情况比较 结果详见表1。

表1 2组神经阻滞效果评级、穿刺方法满意情况比较

注:1)与对照组比较P<0.05

2.2 2组麻醉效果比较 结果详见表2。

表2 2组麻醉效果的VAS评分比较

注：1)与对照组比较P<0.05

2.3 2组不良反应比较 结果详见表3。

表3 2组不良反应比较

组 别病例数/例气 胸呼吸抑制神经损伤霍纳征数/例率/%数/例率/%数/例率/%数/例率/%实验组211810.041)2049.631)20.941)632.971)对照组211850.2430214.26178.061808.52

注：1)与对照组比较P<0.05

实验组中神经阻滞效果评级Ⅰ级以及术者与患者对所用方法的操作满意度明显优于对照组，实验组VAS评分优于对照组，实验组不良反应明显低于对照组。

3 讨 论

锁骨手术区域皮肤为锁骨上神经(C3、C4)支配，肩锁关节的神经支配为腋神经(C5、C6)、肩胛上神经(C5、C6)、胸前外侧神经(C5、C6、C7)。胸锁关节及锁骨间韧带、肋锁韧带的神经支配为锁骨上神经(C3、C4)及锁骨下肌神经(C5、C6)。C5支配斜方肌，C6支配锁骨下肌，C5、C6、C7的较大分支支配前锯肌，臂丛神经在肌间沟中被椎前筋膜和斜角肌膜所形成的鞘膜包裹[2-3]，阻滞时必须将局麻药正确注入鞘膜内才能见效。胸膜顶多在锁骨内1/3，臂丛在锁骨中点上方2 cm处比较集中，位置也较浅，内下方有锁骨下动脉，上方位锁骨下静脉，传统异感引导法，向内下后垂直进针，反复穿刺寻找异感易误穿血管或气胸，患者满意度不高，且易造成神经损伤，进针过深可误入硬膜外腔，有时穿刺针进入鞘内太少，在注药过程中，穿刺针易脱出鞘外，使阻滞不全发生率明显增加，麻药以穿刺点为中心扩散，阻力大，扩散差，易形成局部肿胀使针尖移位影响麻醉效果。顺行法角度平缓，进针浅，方向与神经走向一致，避开了胸膜顶和椎管，不找异感而有明显落空感即可注药，有效避免锁骨下动脉、静脉损伤或气胸，平缓进针，有效避免神经损伤和进入椎管内，且针尖不易脱出鞘外，局麻药在针尖前方易扩散，在锁骨上易摸到质地中等硬度的椭圆形或条索状隆起，穿刺针周围皮下无肿胀，保证注入的局麻药在臂丛鞘内，提高了神经阻滞效果。

综上所述，与传统异感引导法相比，顺行法肌间沟臂丛神经阻滞用于上臂骨科手术具有以下特点：(1)无须寻找异感，减少了反复穿刺给患者造成的痛苦，术者和患者对麻醉操作及麻醉效果评级满意度高；(2)摸得到的效果，麻醉成功率高；(3)副作用少，血肿、气胸发生率极低，操作简单，值得临床推广应用。

[1]周文，江学成，胡宁利.Winnie氏法在肥胖病人中前斜角肌间隙定位的改进[J].中华麻醉学杂志，2000，20(2)：32.

[2]许建坤，赵冬生.臂丛鞘功能解剖学观察[J].国外医学.麻醉学与复苏分册，1984，8(6)：285-286.

[3]徐启明，郭曲练，姚尚龙，等.临床麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：109-111.

段从武，springaft@sina.com

R614.4 <[文献标志码]A class="emphasis_bold">[文献标志码]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.018[文献标志码]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.018

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.018

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1700.014.html

2014-08-11)