金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析

刘丹 徐波 胡久红

葡萄球菌属(staphylococcus)属细菌域，厚壁菌门，芽孢杆菌纲，芽孢杆菌目，葡萄球菌科(staphylococcaceae)，为革兰氏阳性球菌，通常引起化脓性感染。临床上常以是否产生凝固酶将葡萄球菌分为凝固酶阳性和凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)。金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus)是凝固酶阳性葡萄球菌，含有多种酶类和毒素。金黄色葡萄球菌在葡萄球菌中致病力最强，是引起医院感染的重要致病菌，随着细菌的进化与抗菌药的广泛使用，引起感染比例有逐年升高的趋势，并出现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及多重耐药菌株，目前已成控制院内感染与临床治疗一难题［1］。为了解我院金黄色葡萄球菌的临床分布与耐药状况，为临床合理用药提供依据，更好地控制金黄色葡萄球菌的感染，对我院2012 年10 月至2014 年9 月年分离的金黄色葡萄球菌进行统计分析如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2012 年10 月至2014 年9 月本院门诊及住院患者的脓液、痰、血液、分泌物等临床标本中分离的160 株金黄色葡萄球菌。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213。

1.2 仪器与方法 按《全国临床检验操作规程》［2］标准操作进行常规细菌培养，培养基购自天津金章科技，采用美国BD 公司配套鉴定药敏试剂和板条，美国BD PHOENIX100 细菌全自动鉴定/药敏分析仪进行自动检测。

1.3 统计学分析 采用世界卫生组织WHONTE5.6软件分析，结果判定为CLSI 最新版本。

2 结果

2.1 临床分布

2.1.1 标本分布情况:分离的菌株在各种标本构成上，其中脓液标本最高占24.4% ，其次为痰液、血液、分泌物分别占18.8%、16.9%、16.3%。见表1。

表1 分离的金黄色葡萄球菌的临床标本分布构成比

2.1.2 科室分布情况:分离的菌株在全院科室的构成上，儿外科病房、ICU 病房、肾内风湿科、普通外科分别占10.6%、10.6%、8.8%、6.3%。见表2。

2.1.3 菌种分布:分离的葡萄球菌种类分布构成比情况，金黄色葡萄球菌占44.7%。见表3。

2.2 药敏结果

2.2.1 总体药敏率:分离的160 株金黄色葡萄球菌对主要的13 种抗生素的药敏情况(包括耐药率、中介率、敏感率)，其中青霉素耐药率最高为96.8%，其次为红霉素耐药率达78.6%，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁全部敏感，耐药率为0。见表4。

表2 分离的金黄色葡萄球菌的的临床科室分布构成比

表3 分离的葡萄球菌种类

2.2.2 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)与甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)的耐药率对比:MRSA 对环丙沙星、四环素、克林霉素、红霉素耐药率为54.2%、60.9%、83.3%、91.7%，对青霉素耐药率100%。见表5。

3 讨论

金黄色葡萄球菌是临床常见的革兰氏阳性球菌，可产生多种毒素，致病性强，是社区获得性感染和医院感染的主要致病菌［3］，是人类重要致病菌，感染常以急性、化脓性为特征，如果未经有效治疗，感染可扩散至周围组织或经菌血症转移至其他器官。常见的感染有疖、痈、外科切口、创伤等局部化脓性感染和骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、菌血症等全身性感染。致病性主要与各种侵袭性酶类和多种毒素有关。

表4 分离的金黄色葡萄球菌对13 种抗菌药物的总体药敏率

表5 MRSA 与MSSA 对抗菌药物的耐药率对比

从临床分布结果上可以看出，标本分布主要以脓液、痰液、血液、分泌物为主，分别 占24.4%、18.8%、16.9%、16.3%，科室分布主要以儿外科、ICU、肾内风湿科、普通外科为主，分别占10.6%、10.6%、8.8%、6.3%，标本分布与科室分布保持了一致性，其中外科病房对应的脓液标本和创口分泌物标本都占很高比例，外科病房采集的标本多为脓肿手术和伤口化脓性感染，这与金黄色葡萄球菌的致病性有关，金黄色葡萄球菌仍然是皮肤软组织感染最主要致病菌［4］，金黄色葡萄球菌主要引起皮肤、伤口各种器官的化脓感染为主。而痰液标本和血液标本也有很高的分离率，说明金黄色葡萄球菌还可引起呼吸道感染、血流感染，在医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎中，患者的发病率正在呈现出上升趋势，引起感染的患者病情都相对严重，现如今已经成为医学界共同关注的焦点问题［5］。所以这更应引起我院临床医生的注意，同时泌尿生殖道标本尿、前列腺液仅次于脓液、痰、血液、分泌物标本而位于其他标本中的前列，可见金黄色葡萄球菌所致泌尿生殖道感染也占有一定比例，所占比例与国内报道［6］一致。可见金黄色葡萄球球菌可致多种感染和重症感染。而ICU 和肾内风湿病房有较高的分离率，由于ICU 病房多为重症患者，而肾内风湿病房多为免疫力低下和自身免疫病患者，这体现了金黄色葡萄球菌的严重的致病性和极强的致病能力，金黄色葡萄球菌败血症以皮肤和呼吸道感染常见，尤其是ICU 患者院内感染呈逐年增多的趋势，由于这些患者大多病情危重，抵抗力差，同时各种侵入性操作如气管插管、呼吸机的使用等都增加了感染机会［7］，造成侵袭性感染。分离的临床科室分布广泛，几乎全院各个科室均有分离出金黄色葡萄球菌，再次说明金黄色葡萄球的感染范围广泛和感染严重。从菌种分布看到检出的金黄色葡萄球菌在葡萄球菌种构成比中占首位，同样说明金黄色葡萄球菌在葡萄球菌中致病性最强，有着重要的临床意义。

从药敏结果的总药敏率可以看出分离的金黄色葡萄球菌对克林霉素、复方新诺明、红霉素、青霉素耐药率较高在41.4% ～96.8%，尤其是青霉素耐药率最高为96.8%，红霉素耐药率78.6%，克林霉素耐药率41.4%，这主要与葡萄球菌属大都产青霉素酶、与erm基因编码的23SrRNA 甲基化引起的对大环内酯、林可霉素、B 型链阳霉素耐药(MLSb)和msrA 基因编码的外排机制只对大环内酯类耐药这些耐药机制有关，而金黄色葡萄球菌的生物学特性决定了在葡萄球菌中最强的毒力，所以金黄色葡萄球菌耐药性就更为严重。

从MRSA 与MSSA 对抗菌药物的耐药率对比可以看出，MRSA 是对耐酶青霉素的苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌，所以对青霉素必然100%耐药，没有矛盾的结果，说明检测和统计数据的一致性，同时看到MRSA 对大环内酯类的红霉素耐药率91.7%，林可酰胺类的克林霉素耐药率83.3%，同时对氨基糖苷类的庆大霉素(39.1%)、四环素类的四环素(60.9%)、喹诺酮类的环丙沙星(54.2%)也有很高的耐药率，这也体现了MRSA 临床上不仅对青霉素类及头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物耐药，而且对大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素类及四环素类抗菌药物的耐药性也逐渐升高［8］，还可以看出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对多种抗生素的耐药率明显高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)，MRSA 耐药机制复杂，包括由染色体介导的固有耐药、通过质粒转移的获得性耐药、基因表达调控有关的耐药和主动外排系统等。对于β 内酰胺类耐药机制:MRSA 携带mecA 基因在MRSA 耐药中起决定性作用，它编码的青霉素结合蛋白2a(PBP2a)与β 内酰胺类抗菌药物的亲和力极低，使抗菌药物不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药性［9］，所以MRSA 表现出对多种抗生素的多重交叉耐药。在检出的金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率为16.5%，也即为MRSA 检出率为16.5%，虽然检出率不是特别高，低于国内报道［10］，但是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染是近年来临床颇为棘手的感染性疾病由它引起的医院内感染，治疗困难，病死率高［11］，也应该引起临床医生的重视。检出的所有金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁全部敏感，耐药率为0，未发现耐药菌株，说明糖肽类药物、恶唑烷酮类仍是MRSA 治疗的供选药物，万古霉素虽是MRSA感染最有效的抗菌药物，但长期大量应用，部分患者可继发真菌感染或细菌耐药率的增加，对老年患者甚至可造成肾功能损害，更有诱导产生VRSA 及VRE的危险［12］。利奈唑胺和替考拉宁在MRSA 肺炎感染治疗中发挥了显著疗效，临床上普遍把这两种药物作为万古霉素的替代抗生素。利奈唑胺在治疗MRSA感染所致肺炎的临床有效率和细菌清除率略优于替考拉宁［13］，但是这不容乐观，随着万古霉素的广泛使用，其对抗菌效果也出现了下降趋势［14］，在不久将来势必也会引发今后替考拉宁、利奈唑胺抗菌效果的下降，所以加强对金黄色葡萄球菌的耐药性监测，十分重要，关注耐药趋势，指导临床合理应用抗生素，尤其是万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的合理应用，因为虽然本文只总结了金黄色葡萄球菌的耐药状况，但在平时工作中2014 年革兰氏阳性球菌中的肠球菌的分离检测中，已新发现2 株耐万古霉素肠球菌(VRE)的出现，这也是个警示。所以相对于本文分析检出的金黄色葡萄球菌，更要防止本地区异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌(hVISA)、万古霉素中介金黄色葡萄菌(VISA)和耐万古霉素金黄色葡萄菌(VRSA)的出现。

细菌耐药的产生是自然选择的必然结果，而滥用抗生素则使其速度大大加快，催生出了耐万古霉素金葡菌等“超级细菌”。虽然国外都是一些散发的VRSA/VISA 的报道，VISA/VRSA 的的出现是未来必然要面对的1 个严重临床问题［15］。而VRSA 对万古霉素耐药作用机制主要包括细胞壁增厚、肽聚糖交联减少、青霉素结合蛋白PBPs 改变、抗生素诱导、调节基因改变、耐药基因转移、酶活性降低等［16］。虽然我国国内尚未有VRSA 的报道，但是VISA 和hVISA 我国已有报道出现，我院也未发现万古霉素中介的金葡菌，但也不容乐观，防止VISA、hVISA、VRSA 的出现，就要先从控制MRSA 的感染和传播开始，加强医务人员的培训和学习，规范操作，医院感染的预防和控制尤为重要。有报道［17］医务人员手耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有很高的污染率，所以尤其是做好手卫生是控制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的首要措施，从而减少各种病原菌的传播和感染，同时加大合理应用抗生素的力度，激发提高和调节患者的免疫能力，减少易感人群的发病，防止多重耐药的菌株选择出现增加。

葡萄球菌对外界理化因素的抵抗力较强，在干燥的脓汁或痰液中可存活2 ～3 个月，加热60℃1 h 或80℃30 min 才能将其杀死，耐盐，于100 ～150 g/L NaCl 培养基中仍能繁殖，对龙胆紫等某些染料较敏感［18］。金黄色葡萄球菌为葡萄球菌属中的一个菌种，同样具有这些共性，而且还有其特殊的结构和成分如荚膜、蛋白A 等增加其对外界的抵抗力，以及凝固酶、耐热核酸酶、透明质酸酶、磷脂酶等酶类和葡萄球菌溶素、肠毒素、毒性休克综合症毒素、杀白细胞素、表皮剥脱毒素等毒素增加了其致病能力。所以，不仅要注重医院的消毒，而且日常生活和工作中注意自我防护也十分重要，注意手卫生和饮食卫生，养成良好的生活习惯，提高自身免疫力，减少疾病的发生，既要防止金黄色葡萄球菌的化脓性感染又要防止各种毒素性疾病。

总之，通过分析本院金黄色葡萄球菌的临床分布和耐药性，可以进一步了解金黄色葡萄球菌的感染特征，关注本院金黄色葡萄球菌的耐药趋势，发现金黄色葡萄球菌的高危易感因素，加强医院感染的管理，注重消毒尤其是手卫生，防止医院感染，有效预防和控制MRSA 的传播和扩散。同时应注意抗菌药物的适应症，避免抗菌药物的不合理使用，更好地控制金黄色葡萄球菌的感染和治疗，减少MRSA 的增长，降低多重耐药的MRSA 的发生，防止VRSA 的出现，防止超级细菌的产生。

1 潘引君，谢玲丽，任志华，等.医院与社区获得性金黄色葡萄球菌耐药性分析.职业与健康2014，30:898-900.

2 叶应抚，王毓三，申子瑜主编.全国临床检验操作规程.第3 版.南京:东南大学出版社，2008.755-762.

3 陆璐，诸留珍，王进雅，等.儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点.内蒙古医学杂志，2014，46:1108-1110.

4 郭远瑜，赵成国，杨国绘，等.皮肤软组织感染病原菌分布及耐药性分析.中国微生态学杂志，2012，24:916-920.

5 冯辉，王瑞连，焦静.利奈唑胺治疗医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎疗效分析.中国实用医药2014，9:187-188.

6 楼小伟，张迪，牛雷，等.尿路感染病原菌分布及耐药性分析.国际检验医学杂志，2014，35:2543-2544.

7 王金玉.金黄色葡萄球菌败血症55 例临床分析.中国医疗前沿，2011，6:21-22.

8 李丽民，吴先华，徐礼锋，等.金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志，2014，24:787-789.

9 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011 年更新版.中华实验和临床感染病杂志(电子版)2011，5:372-384.

10 王博文，张智洁，刘勇.420 株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的临床分布特点及耐药性分析.实用药物与临床，2014，17:1044-1047.

11 杨怀，郑金鼎，徐艳.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的目标性监控与分析.中华医院感染学杂志，2012，22:1461-1463.

12 宋志香，胡凤军，薛文英.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的流行病学及耐药性研究.中国消毒学杂志，2010，27:137-141.

13 彭洋，陈小凤，毕嘉琦.利奈唑胺与替考拉宁比较治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的Meta 分析.中国循证医学杂志，2013，13:1340-1346.

14 刘洪书，茆海丰.5 年万古霉素对金黄色葡萄球菌MIC 值变化的研究.中华医院感染学杂志，2014，24:1564-1566.

15 顾觉奋，李振国.耐万古霉素金葡菌及抗VRSA 感染药物的研究进展.抗感染药学，2009，6:73-76.

16 钱鑫，谢娟.耐万古霉素金黄色葡萄球菌的研究进展.中国医院药学杂志2014，34:1314-1319.

17 张友平，王凯，徐敏丽，等.医务人员手耐甲氧西林金黄色葡萄球菌带菌状况及消毒效果的研究.护理学报，2011，18:65-67.

18 李凡，刘星星主编.医学微生物.第7 版.北京:人民卫生出版社，2008.99.