个性化护理对提高早期糖尿病肾病患者治疗依从性效果分析

安秀丽　张莉　梁丽娜

个性化护理对提高早期糖尿病肾病患者治疗依从性效果分析

安秀丽张莉梁丽娜

【摘要】目的探讨个性化护理干预对提高早期糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)患者治疗依从性在疾病进展中的影响。方法选取100例早期DN患者随机分为对照组和干预组，每组50例。对照组采用常规治疗护理，干预组在常规治疗护理基础上实施个性化护理干预，在干预3个月和6个月后，对2组患者进行心理状态，治疗依从性，糖化血红蛋白(HbA1c)，尿白蛋白/肌酐比值(ACR)，血压等测定。结果干预3个月及6个月后干预组心理状态、治疗依从性分值优于对照组(P＜0.05)，干预后6个月干预组HbA1c、ACR、血压值优于对照组(P＜0.01)。结论对早期DN患者实施个性化护理干预可明显改善患者心理状态，提高治疗依从性，维持血糖、血压稳定，减少尿微量白蛋白排泄，有效延缓DN进展。

【关键词】个性化护理干预;早期糖尿病肾病;依从性;效果

项目来源:河北省医学科学研究重点课题计划项目(编号: 20130213)

作者单位: 050051石家庄市，河北医科大学第三医院内分泌二科

E-mail: anxiuli999@ sina.com

糖尿病是我国常见的慢性病［1］，随着病程进展常出现各种急、慢性并发症，对人体健康造成严重威胁。在现代医学模式中对糖尿病的治疗不再是单纯控制血糖水平，更重要的是防止并发症的发生，延缓并发症的进展。DN是糖尿病的主要微血管病变之一，也是导致终末期肾病的主要因素。DN治疗基本原则是控制血糖及血压水平，加强低蛋白饮食管理，减少尿蛋白排泄，改善肾功能。在治疗过程中需要患者长期积极配合［2］，而临床护理工作中发现，由于患者受疾病困扰和相关知识的缺乏致使不良情绪增加，治疗依从性差，未遵医嘱正确用药、控制饮食及蛋白质摄入量，导致病情加重，加速了早期DN进展。本研究旨在DN早期阶段，针对患者病情，心理状态及遵医行为，从饮食、运动、正确服药、监测血糖等方面为患者提供连续地个性化护理干预，充分体现提高患者依从性，有效地增强了治疗效果，对延缓疾病的进展起到了积极作用。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1～8月收治早期DN患者100例。入选标准为: (1)早期DN筛查依据:糖尿病患者6个月内接受3次晨尿ACR检测:男性2次≥2.5 mg/mmol，女性2次≥3.5 mg/mmol［3，4］，尿常规、肌酐清除率、血、尿肌酐检测值均在正常范围。(2)本市居住，年龄30～75岁，有生活自理能力。(3)理解研究内容，具备一定交流书写和认知能力，愿意参加并签订知情同意书。排除标准为:尿路感染、应激状态、创伤、妊娠、大量白蛋白尿＞25 mg/mmol、非糖尿病肾病、其他类型肾病、糖尿病合并严重心脑血管并发症者。将入选100例患者随机分为干预组和对照组，每组50例。其中干预组平均(53.14±11.15)岁;病程5～18年。对照组平均年龄(56.88±12.13)岁;病程6～19年，2组患者一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1　2组间一般情况比较　n=50，例

1.2研究方法

1.2.12组患者住院期间均接受系统的治疗、护理及健康教育。入院后向患者发放第二军医大学心理学教研室研制的“非精神科住院患者”心理状态评定量表(MSSNS)［5］及研究人员自行设定治疗依从调查问卷表，对患者全面评估，制定护理目标及出院指导。干预组患者在出院后，护理人员根据测试结果，继续予以个性化护理指导。

1.2.2测量工具

1.2.2.1心理状态评定表(MSSNS)设有38个问题条目，采用4分法计分，分别是:①没有或很少有;②有时有;③相当多时间有;④绝大部分时间有，按答题序号分别记1～4分，得分范围38～152分。分值越高，表明患者情绪反映强度越高(负性情绪程度更严重)。

1.2.2.2治疗依从性调查表包含饮食控制，运动疗法，坚持服药，定量用药，监测血糖5项指标，采用4分制评分，完全做到为4分，基本做到为3分，偶尔做到为2分，未做到为1分。评定5项指标总分，得分范围4分～20分，分值越高，表示依从性越好。

1.2.3评价指标: HbA1c，尿ACR(单位: mg/mmol)(统一采用德国DCA Vantage糖化血红蛋白/尿微量白蛋白分析仪测定)，血压。

1.2.4个性化干预措施

1.2.4.1心理护理干预:根据MSSNS测量结果，评估患者负性情绪程度，从患者病情，心理状态，文化程度，社会地位等方面，科学认真的分析影响患者心理状态因素，做出全面评估，突出重点问题，并在家属支持配合下给予针对性、个性化的心理疏导，帮助患者进行认知调整，有效地缓解和减轻其焦虑及抑郁情绪，改善患者消极地治疗态度，树立积极配合治疗的思想观念，从而提高患者依从性。坚持每周1次对出院患者心理状态的追踪、随访及时给予患者心理支持。

1.2.4.2低蛋白饮食干预:根据患者病情、体重、尿ACR值等，参照美国营养师协会建议，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD) 1～3期的患者每日蛋白质摄入量(daily protein intake，DKI) 0.75 g·kg－1·d－1，CKD 4～5期患者DPI为0.60 g·kg－1·d－1，其中高生物价蛋白质的比例在50%以上［6］，在保证患者热量供应基础上，为早期DN患者制定低蛋白饮食计划，选取优质蛋白的膳食，如:鱼，虾，鸡蛋，脱脂牛奶，瘦肉及大豆蛋白等。①患者ACR≥15 mg·mmol－1·L－1，按照0.70～0.75·kg－1·d－1计算;②患者2.5 mg/mmol≤尿ACR≤15 mg·mmol－1·L－1，按照0.75 kg·kg－1·d－1计算;③减少食盐摄入，控制在6 g/d以下，高血压患者以及接受口服降压药物治疗者，钠盐摄入限制在3 g/d左右，保证低盐，高钙，低磷富含维生素，低蛋白，多不饱和脂肪酸饮食，确保三餐营养摄入平衡。

1.2.4.3用药-运动-血糖监测指导:指导患者正确使用胰岛素，防止低血糖发生。监督患者规范应用降压药，选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)类药物，既能保护肾脏又能减少尿蛋白排出。为年老患者发放标有早中晚字样的分装口服药专用药盒，发放自制提示牌，置于醒目处，提醒患者按时用药。制定个性化运动处方，在每周糖尿病健康教育活动中由专人带领和辅导健身操运动，赠送健身操光盘，建立糖友联络群，增加患者积极性。因患者病情及年龄等不同，制定因人而异的血糖监测频率计划，使患者易于接受并有效实施，详细记录血糖值，准确掌握血糖变化的影响因素，有利于指导患者及时调整生活方式。

1.2.4.4健康教育指导:根据患者病情、心理、年龄、文化程度分层次进行教育指导，发挥患者优势和特长，使患者接受更多糖尿病知识，每周组织形式多样的糖尿病知识讲座，授权于每位患者主动提出问题，相互交流宜于实施的经验，进行一对一的个性化教育指导。每周电话随访3～4次、家访1次，准确了解患者遵医行为存在的问题，及时与主管医生沟通优化护理干预措施，纠正其不良习惯，提高患者自我管理能力。

1.3统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1干预3、6个月后2组心理状态(负性情绪)分值比较，干预组心理状态分值明显优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2　2组心理状态比较　n=50，分±s

表2　2组心理状态比较　n=50，分±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别　干预前　干预后3个月　干预后6个月干预组　56.26±13.42　49.10±9.68*　44.14±6.44*对照组　55.94±12.73　53.66±12.11　53.54±11.91 t值0.122　－2.080　－4.909 P值0.903　0.040　0.000

2.2干预3、6个月后2组治疗依从性分值比较干预组依从性分值明显优于对照组(P＜0.01)。见表3。

表3　2组治疗依从性比较　n=50，分，±s

表3　2组治疗依从性比较　n=50，分，±s

注:与对照组比较，*P＜0.01

组别　干预前　干预后3个月　干预后6个月干预组　11.04±2.38　15.08±2.36*　16.98±2.82*对照组　11.30±2.25　12.60±2.18　11.56±2.67 t值0.215　0.459　9.867 P值0.830　0.000　0.000

2.3干预3个月后2组HbA1c，尿ACR，血压比较，虽无统计学意义(P＞0.05)，但通过均数比较干预组的指标呈下降趋势，干预后6个月2组HbA1c，尿ACR，血压比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表4。

表4　2组HbA1c、尿ACR、血压比较n=50±s

表4　2组HbA1c、尿ACR、血压比较n=50±s

注:与对照组比较，*P＜0.01

组别　HbA1c(%)干预前　3个月　6个月尿ACR(mg/mmol)干预前　3个月　6个月收缩压(mm Hg)干预前　3个月　6个月舒张压(mm Hg)干预前　3个月　6个月干预组　8.82±1.52 7.75±0.66 7.33±0.44* 7.77±1.38 5.33±0.74 3.83±0.44* 142.58±11.70 136.30±10.87 131.48±10.22*　89.64±6.95　84.32±6.24 77.64±5.47*对照组　8.53±1.76 7.94±1.03 7.93±1.27　7.49±1.43 5.53±1.00 4.35±0.47　141.60±12.04 139.38±11.97 138.60±12.37　88.86±7.69　86.62±6.52 86.70±5.22 t值　0.875　－1.115　－3.153　0.996　－1.140　－5.70　0.413　－1.346　－3.136　0.532　－1.802　－8.472 P值　0.384　0.268　0.003　0.322　0.257　0.000　0.681　0.1810.002　0.596　0.075　0.000

3　讨论

糖尿病是一种慢性疾病，随着病程进展并发症的出现，给患者精神、心理带来不同程度的影响，其并发症严重影响着患者的生活质量，给家庭及社会带来极大的经济负担。有研究表明，在相同的医疗条件下，通过健康教育可以使糖尿病患者的治疗效果更为理想［7］。为了有效地延缓早期DN疾病的进展，护理人员在遵循“五架马车”糖尿病治疗基础上，更注重患者的心理状态及遵医行为在疾病进展的影响，对患者进行客观量化的心理评定，掌握患者病情及治疗配合情况，确定其心理状态及负性情绪程度，分析原因和影响因素，在家属和亲友的配合下，制定个性化护理干预计划和措施。选择适宜的个性化心理疏导，实施一对一、面对面，人性化的健康教育方式，鼓励和帮助患者建立有效地心理宣泄途径，使患者负性情绪得到明显改善，增进了人际关系，增强了治疗的积极性。相关研究表明，糖尿病患者治疗依从性会对临床治疗产生一定影响［8］。在干预前，2组患者的病情、心理状态、治疗依从性无统计学意义(P＞0.05)。干预后3个月、6个月两组间心理状态、治疗依从性比较干预组明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

美国的糖尿病控制与并发症实验(DCCT)和英国前瞻性研究(UKPDS)等大型临床试验，均已证实以HbA1c为目标的强化血糖控制，可降低糖尿病微血管及大血管并发症的发生风险，有效地抗高血压治疗是延缓DN发生的最好方法，积极控制血压也是DN治疗中的重要环节。相关文献报道，尿微量白蛋白与肌酐比值是诊断早期肾损伤的敏感指标，可以用来监测尿蛋白排泄情况［3，9］。动物实验显示，限制蛋白饮食可以降低肾小球滤过率和肾小球内压，减缓各阶段DN的进展［10］。干预前2组间HbA1c、尿ACR、血压值比较无统计学意义(P＞0.05)。护理人员根据患者病情、心理状态、依从性从饮食，运动，用药，血糖监测、健康教育等方面，制定全面、有效的个性化护理干预方案，鼓励和督促患者合理控制饮食，定时定量进餐，坚持适量运动，保持血糖稳定，指导患者坚持低蛋白饮食治疗，既不会影响患者的营养状况，又可减少尿蛋白排泄及减轻肾脏负担［11］。干预3个月后2组患者的HbA1c、尿ACR、血压值比较(P＞0.05)，虽然无统计学意义，但通过均数比较，干预组三项指标呈下降趋势。干预6个月后，2组间HbA1c、尿ACR、血压值比较干预组明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。

综上所述，在糖尿病患者出现尿微量白蛋白早期阶段，应尽早全面评估患者，掌握其心理状态对治疗依从性的影响，在药物治疗基础上积极为患者提供连续地个性化护理干预，帮助患者消除紧张焦虑等不良情绪，提高治疗依从性，及时实施低蛋白饮食治疗，控制血糖和血压，有效地维持HbA1c、尿ACR及血压的稳定，对降低和延缓早期DN进展，改善肾功能具有重要意义。

参考文献

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10李小青.饮食控制对早期糖尿病肾病患者生活质量的影响.山东医药，2012，2: 81-82.

11徐睿，崔文英，尹道鑫.持续质量改进在提高慢性肾病患者低蛋白饮食依从性中的应用.中华护理杂志，2013，9: 787-788.

(收稿日期:2014－10－09)

通讯作者:张莉，050051河北医科大学第三医院内分泌二科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.053

【文章编号】1002－7386(2015) 08－1257－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 473.5