脆性糖尿病患者围手术期胰岛素泵应用研究

高哲　李彩英　刘晶

脆性糖尿病患者围手术期胰岛素泵应用研究

高哲李彩英刘晶

【摘要】目的研究脆性糖尿病患者围手术期使用胰岛素泵的疗效。方法选择32例围手术期脆性糖尿病患者，比较使用胰岛素泵前后全天血糖水平、血糖达标率、低血糖频次。结果用泵后空腹血糖及餐后2 h血糖均显著降低，血糖达标率增高(P＜0.05)，低血糖发生次数减少(P＜0.05)。结论胰岛素泵能明显改善围手术期脆性糖尿病患者血糖波动，既能尽快血糖达标，又避免了低血糖发生。

【关键词】脆性糖尿病;围手术期;胰岛素泵

作者单位: 050051石家庄市，河北省人民医院内分泌二科

随着糖尿病发病率的不断增高，因各种疾病需要行外科手术治疗的糖尿病患者也逐渐增多。脆性糖尿病又称为不稳定型糖尿病，患者血糖波动大，高血糖、低血糖频繁出现，增加了术前准备的难度，有些患者因血糖控制欠佳失去最佳手术时机。良好的血糖控制对减少术中危险、术后伤口愈合不佳、感染、糖尿病酮症及死亡率等至关重要。本研究应用胰岛素泵治疗围手术期脆性糖尿病患者取得良好疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2012年1月至2013年12月我院普外科住院的脆性糖尿病患者32例，其中甲状腺手术17例，乳腺手术15例。糖尿病按1999年WHO诊断标准，脆性糖尿病按《实用内分泌学》第2版脆性糖尿病诊断标准［1］。男14例，女18例;年龄43～76岁;病程8～31年。患者入院前均使用多次皮下注射胰岛素治疗(基础胰岛素联合餐时胰岛素或预混胰岛素)。

1.2方法所有患者进行心理疏导并接受糖尿病健康教育，由专科护士指导患者糖尿病饮食、运动。入院后观察2 d的5次血糖(空腹血糖，早餐、午餐、晚餐后2 h血糖，睡前22∶00点血糖)，必要时加测凌晨3∶00血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量，记录低血糖发生的次数。之后调整为胰岛素泵治疗，采用韩国生产的丹纳(DANA Diabecare IIS)胰岛素泵，胰岛素应用诺和诺德公司生产的门冬胰岛素。用泵前已应用胰岛素者，起始剂量为用泵前总量的80%，其1/2作为基础量，1/2作为餐前追加量，每日监测血糖，根据患者血糖监测情况调整胰岛素泵基础量和餐前追加量，直到血糖达标。胰岛素泵治疗1周后连续观察2 d血糖，记录内容同用泵前。血糖监测采用德国罗氏乐康全活力型血糖仪。血糖标准差、极差、日内平均血糖波动幅度来评估血糖控制的稳定性［1］。目标血糖控制在:空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，以血糖＜3.9 mmol/L为低血糖［2］。

1.3统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1用泵前后患者血糖比较用泵后患者空腹血糖及餐后2 h血糖较用泵前均显著降低。见表1。

表1　用泵前后患者血糖比较　n=32，mmol/L，珋±s

表1　用泵前后患者血糖比较　n=32，mmol/L，珋±s

注:与用泵前比较，*P＜0.05

时间　空腹　早餐后2 h　午餐后2 h　晚餐后2 h 睡前用泵前10.8±3.5　8.3±4.6　12.3±3.3　13.9±2.3　10.2±2.5用泵后　7.5±1.4*　8.6±1.3　9.7±1.7　9.3±1.6*　8.1±1.2*

2.2用泵前后患者血糖达标情况比较用泵前血糖达标率12.50%，使用胰岛素泵1周血糖达标率为90.63%，较用泵前明显提高，其差异有统计学意义(χ2=39.1007，P＜0.05)。见表2。

表2　用泵前后患者血糖达标率比较　n=32，例

2.3用泵前后患者血糖波动比较计算血糖标准差、极差、日内平均血糖波动幅度来评估血糖控制的稳定性，评价患者血糖波动情况。用泵后较用泵前血糖标准差、极差、日内平均血糖波动幅度均降低，差别均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3　用泵前后患者血糖波动比较n=32，mmol/L，±s

表3　用泵前后患者血糖波动比较n=32，mmol/L，±s

注:与用泵前比较，*P＜0.05

时间　血糖标准差　血糖极差　平均血糖波动幅度用泵前3.25±0.28　5.63±0.77　9.83±2.69用泵后　1.46±0.32*　2.77±0.60*　5.10±1.32*

2.4用泵前后患者低血糖的发生情况用泵前共测到低血糖发生54次，平均每人每天低血糖发生次数为(0.84±0.27)次·d－1·人－1，用泵后共测到低血糖发生27次，平均每人每天低血糖发生次数为(0.12±0.05)次·d－1·人－1，用泵后平均每人每天低血糖发生次数降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3　讨论

刘新民等［3］在《实用内分泌学》第2版中提出脆性糖尿病诊断标准:连续数月保持恒定进食量、运动量及胰岛素用量，注射方法不变，如果患者仍同时出现以下5种情况: (1)反复测定血糖早上空腹血糖日差变动在5.55 mmol/L以上，变动百分率呈V型曲线者。(2)每日间尿糖排出率在30 g以上范围波动者。(3)不能预期的低血糖发作。(4)频繁的出现尿酮体阳性。(5)日内血糖变动幅度达11.1 mmol/L以上，而且无明确原因可查(除外somogyi效应及黎明现象)，即诊断为脆性糖尿病。可见脆性糖尿病患者的血糖波动大，胰岛功能减退、老年患者生理机能改变等都可引起血糖波动［4，5］。赵虹等［6］指出脆性糖尿病的治疗以血糖不太高，不发生酮症酸中毒及低血糖反应，一般情况良好作为疗效良好的标准。由于存在严重低血糖的危险，一般空腹血糖控制在8～11 mmol/L，其目标是在无症状的情况下尽可能防止严重的高或低血糖。但是过高的血糖影响着患者手术后的伤口愈合情况和增加感染的可能性，一般外科手术要求的目标血糖控制在:空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L［3］。所以在此研究中对于脆性糖尿病的围手术期治疗我们力求使用胰岛素泵后在防止低血糖的基础上尽量使术前血糖达标，为手术成功创造必要条件。

脆性糖尿病患者往往因为血糖波动、频繁低血糖出现焦虑、恐惧心理，我们在宣教饮食、运动的基础上结合心理疏导的同时给予胰岛素泵治疗。王义勇［7］提出围手术期糖尿病患者应用胰岛素泵有很大优势。胰岛素泵设定的基础量胰岛素主要调节肝糖输出，以满足外周组织基础糖利用从而调整空腹血糖［8］。其输注系统可以根据不同患者以及每个患者不同时段的血糖情况设定输注的胰岛素量。胰岛素分时段个体化治疗，不仅能有效地控制高血糖，也很好的避免了使用中长效胰岛素单次注射引起的低血糖，还可以克服夜间低血糖的发生。该研究中在患者饮食、运动规律的前提下根据每天患者血糖及时分时段调整胰岛素用量，用泵后明显减少了低血糖发生次数以及血糖波动情况。胰岛素泵餐前输注胰岛素对于进餐时摄入的碳水化合物量有调整作用，用于调整餐后高血糖，避免餐后血糖过高，减少了血糖波动，能更快更有效地控制高血糖，在更短的时期内使血糖达标。该研究中我们通过监测血糖及时调整每餐餐前大剂量输注，较患者之前使用的预混胰岛素更便捷、更迅速地改善了餐后血糖，使用泵后患者餐后血糖明显改善。虽脆性糖尿病患者有更高的低血糖风险，我们在避免低血糖的同时减少血糖波动，为减少术后伤口愈合困难、感染等风险，尽量使患者血糖达到手术标准，术前一周使用胰岛素泵调整血糖，大部分的患者都能血糖达标，符合手术标准(用泵后达标率90.63%)。胰岛素泵的分时段基础量注射以及便捷的餐前大剂量调整可以最大程度上模拟人体分泌胰岛素的方式，是目前最佳的胰岛素治疗方法［9］，这种注射方式又被称为人工胰腺，对于糖尿病患者围手术期应用有很大优势。刘秀玲等［10］研究也认为胰岛素泵可以及时精细调整胰岛素用量，从而制定个体化的胰岛素泵治疗方案，使患者全天候的血糖水平得到良好控制。

综上所述，胰岛素泵的个体化的输注明显改善了围手术期脆性糖尿病患者血糖波动，不仅能尽快使血糖达标，也能有效的避免低血糖的发生，较常规胰岛素皮下注射能更安全、有效控制血糖，从而保证手术顺利进行。

参考文献

1周健，贾伟平.血糖波动的评估方法及研究进展.中华内分泌代谢杂志，2010，26: 261-264.

2中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志，2014，6: 447-498.

3刘新民主编.实用内分泌学.第2版.北京:人民军医出版社，1997.356.

4Yanagawa M，Umegaki H，Uno T，et al.Association between improvements in insulin resistance and changes in cognitive function in elderly diabetic patients with normal cognitive function.Geriatr Gerontol Int，2011，11: 341-347.

5Kato A，Kunimatsu T，Yamashita Y，et al.Protective effects of dietary 1，5-anhydro-D-glucitol as a blood glucose regulator in diabetes and metabolic syndrome.J Agric Food Chem，2013，61: 611-617.

6赵虹，荣庆.脆性糖尿病的治疗.实用糖尿病杂志，2012，7: 62.

7王义勇.2型糖尿病患者围手术期胰岛素泵治疗临床观察.中国实用医药，2013，8: 225-226.

8母义明，尹士男，纪立农，等.中国胰岛素泵治疗指南.中华医师协会内分泌代谢科医师分会，中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会，2010.7-8，36-39.

9Weng J，Li Y，Xu W，et al.Effect ofintensive insulin therapy on beta-eell function and glyeaemie control in patients witIl newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial.Lancet，2008，371: 1753-1760.

10刘秀玲，李伟娟，俞芳，等.“双C”方案治疗难治性或脆性糖尿病18例.中国老年学杂志，2012，9: 3824-3825.

(收稿日期:2014－09－27)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.034

【文章编号】1002－7386(2015) 08－1213－02

【文献标识码】A

【中图分类号】R 587.1