系统性红斑狼疮患者的妊娠时机对分娩结局的影响

王新茹　胡晓燕

系统性红斑狼疮患者的妊娠时机对分娩结局的影响

王新茹胡晓燕

【摘要】目的探讨妊娠合并系统性红斑狼疮患者的妊娠时机以及孕期治疗措施对母婴安全的影响。方法对31例妊娠合并系统性红斑狼疮患者的临床资料进行回顾性分析，其中依据妊娠时机分为选择性妊娠组18例，随意妊娠组13例，比较2组患者妊娠期间的病情变化和妊娠结局。结果选择性妊娠组患者妊娠期间病情加重者5例，出现产科并发症妊娠期高血压的3例，胎儿生长受限4例，胎死宫内1例，治疗性引产1例，妊娠丢失率11.1% (2/18)，其余均为活产，早产4例，足月产12例;随意性妊娠患者妊娠期间病情加重者11例，出现产科并发症妊娠期高血压的5例，胎儿生长受限5例，胎死宫内2例，妊娠丢失10例，存活的3例均为早产。结论系统性红斑狼疮患者需在风湿免疫科及产科医生的指导下选择合适的时机妊娠，妊娠期间加强母婴监护，合理用药，降低妊娠期间病情活动，可大大改善母婴结局。

【关键词】妊娠;系统性红斑狼疮;时机;母婴

作者单位: 075100河北省张家口市宣化区，宣钢医院妇产科

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种好发于青年女性的自身免疫性结缔组织疾病，可累及全身多系统的器官和组织，但患者本身的生育能力一般不受影响［1］。以往认为妊娠可加重SLE的病情，患有SLE的女性妊娠后母婴的并发症发生率高，进而影响妊娠结局，危害母婴安全。因而对患有SLE女性妊娠的医学处置是临床医生比较棘手的问题。随着风湿免疫学、产科医学和新生儿医学水平的不断提高及发展，已有许多SLE患者妊娠后取得了满意的妊娠结局。本文回顾了2005年至2013年我院收治的SLE女性妊娠的临床资料，就SLE妇女的妊娠时机对分娩结局的影响做了系统分析，旨在为临床医师指导SLE女性如何选择正确的妊娠时机以保证母婴安全提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2005年1月至2013年1月期间在河北省张家口市宣钢医院诊治的31例SLE患者妊娠的临床资料。SLE的诊断按照美国风湿病协会1997年修订的SLE相关诊断标准，SLE的活动性和轻重程度参照SLE疾病活动指数(SLEDAI)［2］，0～4分为基本无活动，5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，＞15分为重度活动。依据其妊娠时机分为2组:选择性妊娠组(18例) :患者年龄23～38岁，平均年龄(28.3±2.5)岁;经产妇3例，初产妇15例。妊娠前均在风湿免疫科经过系统治疗，受孕前均经治疗医生许可妊娠，停用细胞毒药物1年以上，病情处于缓解期，临床上无SLE活动表现。随意妊娠组(13例) :患者年龄20～36岁，平均年龄(27.5±3.0)岁;经产妇1例，初产妇12例。其中7例为妊娠后首次发病并确诊，6例妊娠前均未经医生同意自行妊娠或意外妊娠，半年内有SLE病情活动。2组患者均为单胎，未合并其他重要内科疾患，其年龄及产次相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法2组孕妇产检时均作为高危孕妇，妊娠后加强孕期监护，定期进行血常规、尿常规、尿蛋白、血沉、肾功能、免疫抗体Ds-DNA及补体(C3、C4)的监测，并监测心电图、心脏彩超和血压的变化，B超监测胎儿生长发育及排除畸形情况，孕中、晚期严密监测胎动。病情稳定，无SLE活动期表现时，口服泼尼松维持治疗，伴有皮疹及光过敏者可加用羟氯喹1～2片，随患者病情与监测指标变化调整用药剂量［3］; SLE活动期者加大泼尼松用量，最大达60 mg/d;分娩前3 d给予地塞米松5～10 mg/d，分娩时依据患者病情决定是否使用大剂量的激素冲击治疗，必要时给予静滴丙种球蛋白和输血制品治疗。SLE处于严重活动期或重要脏器损伤者且治疗方案无效时，尽快终止妊娠。

1.3统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者妊娠母婴结局选择性妊娠组婴儿活产16例(88.9%)，早产4例，足月产12例，胎死宫内1例;治疗性引产1例，发生胎儿宫内生长受限3例，新生儿均存活;随意妊娠组活产4例(25%)，均早产，胎死宫内2例，治疗性流、引产8例，发生胎儿宫内生长受限5例，新生儿死亡1例。2组产妇均存活。选择性妊娠组婴儿的活产率、早产率、胎儿宫内生长受限、胎死宫内情况与随意妊娠组相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组妊娠患者新生儿结局比较例(%)

2.22组患者妊娠期SLE病情变化选择性妊娠组6例出现病情活动(6/18)，其中SLEDAI评分轻度者5例，中度1例，无重度;随意妊娠组中12例出现病情活动(12/13)，其中SLEDAI评分轻度者7例，中度3例，重度2例。2组SLE活动情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)，随意妊娠组较选择性妊娠组病情明显加重。见表2。

表2　2组患者妊娠期SLE病情变化例(%)

2.32组患者妊娠期SLE活动期的主要表现2组患者妊娠期SLE活动的主要表现在皮疹、肾功能不全、关节炎、白细胞减少、血小板减少、Ds-DNA滴度升高、补体降低、心衰等发生率分面。选择性妊娠组的18例患者妊娠期出现皮疹2例、关节炎3例、尿蛋白阳性3例、肾功能不全1例、白细胞减少3例、血小板减少1例、Ds-DNA滴度升高2例、补体(C3)降低3例、心衰1例;随意妊娠组的13例患者妊娠期出现皮疹7例、关节炎8例、尿蛋白阳性10例、肾功能不全5例、白细胞减少8例、血小板减少4例、Ds-DNA滴度升高6例、补体(C3)降低8例、心衰3例。选择性妊娠组患者SLE活动期的临床表现明显多于随意妊娠组(P＞0.05)。见表3。

表3　2组患者妊娠期SLE活动的主要表现例(%)

2.42组患者妊娠期的并发症31例SLE患者妊娠期间共有10例并发妊娠期高血压综合征，选择性妊娠组并发妊娠期高血压综合征者4例，其中1例为重度子痫前期;随意妊娠组并发妊娠期高血压综合征者6例，其中重度子痫前期4例。选择性妊娠组并发妊娠期高血压综合征及重度子痫前期的发生率均少于随意妊娠组(P＜0.05)。

3　讨论

SLE是一种较为常见的影响育龄期女性的自身免疫性疾病，男女患病的比率约为1∶9。该病的临床表现较为复杂、病程长，临床特征以多系统受累、血清中出现多种自身抗体等为主［4］。妊娠是否可以加重SLE的病情目前尚无明确的说法，但越来越多的研究表明妊娠前SLE病情稳定对妊娠有保护作用［4，5］。本文研究了31例SLE患者妊娠期SLE病情活动者18例，活动率为58.1% (18/31)，较李珠玉等［5］报道的妊娠期SLE病情活动率50%稍高。国外有一项117例SLE合并妊娠者的研究报道，其活动率为60%［6］，与本文相近。本研究采用了现在常用的SLEDAI评分来判断SLE的活动情况。本研究选择性妊娠组的18例患者中有6例出现SLE病情活动，随意妊娠组中有12例出现了SLE病情活动，2组妊娠期活动均以轻度为主，随意妊娠组妊娠期SLE活动率达92.3%，明显高于选择性妊娠组。本研究选择性妊娠组患者在妊娠后SLE的主要表现为皮疹、关节炎、尿蛋白阳性、肾功能不全、白细胞减少、血小板减少、Ds-DNA滴度升高、补体(C3)降低、心衰等方面，发生率均少于随意妊娠组的患者，其原因可能与随意妊娠组患者的SLE病情活动、症状加重有关。妊娠期间SLE病情复发或恶化的原因与孕妇体内雌激素、泌乳素水平发生变化，使得自身反应性B细胞功能发生紊乱有关［7］。因而，选择SLE处于缓解期妊娠，在妊娠前控制好SLE病情，可以明显降低妊娠期SLE的活动率，进而避免SLE患者孕期的风险，有利于获得较为乐观的母婴结局。

SLE患者妊娠对胎儿的影响表现在死胎、自然流产、胎儿宫内发育受限、早产及新生儿死亡。本文选择性妊娠组患者的新生儿成活率明显高于随意妊娠组。本文选择性妊娠患者妊娠婴儿活产率与高彦彦等［8］报道的89%相一致。从本文的分析中发现，随意妊娠组患者的胎儿宫内发育受限及早产率明显高于选择性妊娠组患者(P＜0.05)。有报道SLE患者的胎盘易形成血栓，从而导致胎儿血供障碍，影响胎儿发育，容易出现IUGR［9］。此外，SLE合并妊娠导致妊娠丢失最主要的原因是妊娠前狼疮病情活动及抗磷脂综合征(APS)，SLE病情控制稳定后有计划地妊娠、对合并APS患者给予预防性抗凝治疗等措施对减少胎儿丢失有益［8］。本文随意妊娠组妊娠丢失率为61.5%，主要是活产率的减少、治疗性流产或引产的增加以及由此所导致的IUGR发生率增加的缘故。SLE患者意外妊娠后，由于SLE病情活动，新生儿不良妊娠结局增多，应充分告知SLE孕妇新生儿可能出现的不良后果，慎重对待。而对于选择性妊娠患者需加强孕期保健并给予合理的治疗，可获得较好的新生儿结局。

SLE患者妊娠时机的选择与妊娠结局关系密切，故掌握好SLE患者的妊娠指征尤为重要。大多数学者认为SLE患者病情稳定半年，最好一年以上和泼尼松剂量＜15 mg/d，且免疫抑制剂停用半年以上、肾功能稳定、无重要脏器病变者可考虑妊娠。本文选择性妊娠组患者妊娠时机符合上述情况。随意妊娠组有7例是妊娠后初发病的患者，对这些患者的治疗尚无统一的认识。大多数观点认为，应在确诊SLE后充分向患者及家属告知孕期SLE病情活动的可能表现以及孕期SLE病情活动对母婴的危害;孕早、中期确诊者建议积极治疗，待SLE病情稳定后终止妊娠;孕晚期则应视母婴情况、治疗水平和患者的意愿而定，继续妊娠要定期行产科、风湿科随诊，及时对发现的母婴异常进行干预，争取更好的母婴结局［5］。SLE患者在妊娠期间主要的并发症是妊娠期高血压综合征。本文的资料显示妊娠期高血压综合征总的发病率为32.3%，其中选择性妊娠组妊娠期高血压综合征4例，发病率为22.2%，随意妊娠组妊娠期高血压综合征6例，发病率为46.2%。SLE与妊娠期高血压的关系目前尚无统一的观点，SLE胎盘病理研究表明，电镜下可见SLE胎盘绒毛纤细，末梢呈豆芽状，绒毛表面有针尖样小孔，断裂呈团块状;免疫学研究则显示蜕膜绒毛有IgA、IgG、IgM和C3免疫复合物沉积以及绒毛血管内血栓形成，因此可导致胎盘灌注量减少，子宫胎盘缺血缺氧引起妊娠高血压综合征。

总之，SLE患者在病情稳定后，在风湿免疫科及产科医生的指导下，选择合适的时机妊娠是获得良好妊娠结局的关键。另外产科医生必须加强业务学习，对妊娠初发SLE患者能够及时诊断，积极治疗，防止SLE在妊娠期活动及病情恶化，根据情况适时终止妊娠，可最大可能地保障母婴安全。

参考文献

1stensen M.New insights into sexual functioning and fertility in rheumatic diseases.Best Pract Res Clin Rheumatol，2004，18: 219-232.

2Bombardier C，Gladman DD，Urowitz MB，et al.Derivation of the SLEDAI.A disease activity index for lupus patients.The Committee on Prognosis Studies in SLE.Arthritis Rheum，1992，35: 630-640.

3李东燕，郝敏，温鸿雁.妊娠合并系统性红斑狼疮30例临床分析.中国药物与临床，2012，12: 1325-1327.

4吕文杰.系统性红斑狼疮合并妊娠35例临床分析.安徽医药，2010，14: 928-930.

5李珠玉，王子莲，黄珈，等.妊娠合并系统性红斑狼疮66例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2014，30: 702-705.

6Mok CC，Wong RW.Pregnancy in systemic lupus erythematosus.Postgrad Med J，2001，77: 157-165.

7Cohen-Solal JF，Jeganathan V，Hill L，et al.Hormonal regulation of B-cell function and systemic lupus erythematosus.Lupus，2008，17: 528-532.

8高彦彦，叶华，郭衍秋，等.系统性红斑狼疮合并妊娠49例分析.中华风湿病学杂志，2012，16: 553-556.

9刘冬舟，赵岩，宋亦军，等.系统性红斑狼疮合并妊娠145例次母婴结局及临床预测因素.中华风湿病学杂志，2009，13: 824-828.

(收稿日期:2014－11－14)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.028

【文章编号】1002－7386(2015) 08－1200－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 593.241