无症状性心肌缺血研究分析

刘媛媛

无症状性心肌缺血研究分析

刘媛媛

【摘要】目的分析无症状性心肌缺血的心电图改变和对临床治疗的意义。方法本文选择无症状性心肌缺血的心绞痛195例，陈旧性心肌梗死57例，分析24 h动态心电图中发作性ST段缺血性压低与心绞痛的情况。并对其发作时间，与心率的关系进行了分析。结果心绞痛组无症状性ST段缺血性压低的发作次数为伴心绞痛的ST段压低的9.7倍，心肌梗死组为4.7倍。对其中45例使用较大剂量释放消心痛治疗，结果心绞痛及ST段缺血性压低的次数减少75%以上，所伴随的心率失常多随之好转。结论无症状性ST段缺血型压低次数发作次数为伴心绞痛的7.7倍;心绞痛组为9.7倍;心肌梗死组为4.7倍。无症状性ST段压低系由心肌的一过性缺血引起。

【关键词】无症状性心肌缺血;心绞痛; ST段压低

作者单位: 066000河北省秦皇岛市公安局公安医院

无症状性心肌缺血的问题，近年来已在国外受到重视，主要适用连续的心电图记录出ST-T的改变，这就涉及到这种ST-T改变是否确实反映了心肌缺血的问题［1］。在国外虽有一些工作应用核素心肌现象等方法证明心肌缺血与心电图ST-T改变的一致性，但尚未能取得一致的公认，还待以后有更大量的工作来加以肯定。目前这种观察应限于已肯定为冠心病的患者。本文选择无症状性心肌缺血的心绞痛195例，陈旧性心肌梗塞57例，分析24 h动态心电图中发作性ST段缺血性压低与心绞痛的情况。冠心病患者无症状性心肌缺血近年来日益受到重视，本文将我院2009 至2012年所见195例分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料195例中，A组138例，均为稳定型劳累性，其中男126例，女12例;年龄(63.5±9.1)岁。B组共57例，男54例，女3例;平均年龄(61.2±5.8)岁。此外，选择60名无心肺疾患健康人作为对照组，其中男50名，女10名;平均年龄(53.5±6.3)岁。3组一般资料具有均衡性。

1.2病例选择标准(1) A组:既往有典型心绞痛史，发作时心电图有缺血型ST段压低，含服硝酸甘油片可缓解者; (2) B组:既往有明确的心肌梗死史者，上述2组患者进行24 h动态心电图检测，选择其中有发作性ST段缺血型压低之患者共195例。缺血型ST段压低标准为ST段呈水平型或下斜型压低＞0.1 mV，持续0.08 s，连续出现30 s以上。如原已有ST段压低者在原有的基础上测量。

1.3方法

1.3.1观察方法:每例均进行1次动态心电图检测，受检者进行正常活动，仪器采用双频道ICR-6201D3 型Holter心电监护系统及ICR，T200型携带式记录盒(频率响应0.05～100 Hz)进行24 h连续监测记录。选择CM5、CM1导联。先记录站位、坐位及卧位心电图以资对照。ST段偏移的程度以高于或低于三种体位的最高或最低点计算以校正体位的影响［2］。为了防止基线漂浮引起计算机误差，回放磁带时由专人观察示波器及选择记录需要详细分析的部分。详细记录24 h内发作性缺血型ST段压低或抬高的次数。参看患者生活记录，判别是否伴随症状，并观察发作性ST段压低前后及心律、心率情况，记录各种心律失常的性质及频度。室性早搏成对，多源、RonT及短阵室速列为重要的室性心律失常［3］。为了避免异位心动过速引起的ST段偏移的假阳性，凡在异位心动过速短阵发作后半小时内的ST段偏移均不列入统计。

1.3.2治疗方法:选择其中45例，均为男性，平均年龄(63.1±4.9)岁，27例属心肌梗死组，18例属心绞痛组，进行系统治疗，以缓释硝酸盐制剂为主，包括Iso-Mack-Re-tard 40 mg，3次/d，消心痛10 mg 4次/d，9例加用硝苯吡啶10 mg 3次/d，9例加用慢心律，连续治疗30～50 d后复查24 h动态心电图，记录缺血型ST段压低发作的次数，心律失常的性质和频率与治疗前对比。

2　结果

2.1对照组ST段偏移情况24 h内21名发作ST段斜上型压低共24次，均发生在跑步及登高楼时，与心率增快同时出现，21次心率在110次/min以上，3次在102次/min时，未见有ST段缺血型压低的发作，3 名ST段J点抬高，系在对照的心电图中QRS波群后存在J波。

2.2195例患者ST段偏移情况

2.2.1在检测的24 h内2组发作性ST段缺血型压低及心绞痛情况: A、B组无症状性缺血性ST段发作性压低次数为伴心绞痛ST段压低次数的9.7及4.7倍，2组间差异无统计学意义(P＞0.05)，本组患者ST段偏移经与体位改变的心电图校正后，未见ST段抬高者。见表1。

表1　2组ST缺血型压低发作情况比较　±s

表1　2组ST缺血型压低发作情况比较　±s

组别　无症状性ST↓总次数伴心绞痛ST↓总次数　两者比值A组(n=138)　579(4.08±2.19)　60(0.58±1.21)9.7∶1 B组(n=57)　183(3.15±1.72)　39(1.86±1.22)4.7∶1

2.2.2按年龄分为60岁以下及以上2组，共ST段缺血型压低与心绞痛发作情况: 60岁以上132例在检测的24 h内有心绞痛症状者仅4例，60岁及以下的63例有心绞痛症状者33例，明显多于60岁以上者，而无症状性ST段压低在60岁以上者更为多见。见表2。2.2.3 195例缺血型ST段压低发作的次数与时间关系:无症状性心肌缺血压低多发生于白天日常活动时，如散步、进餐、看文件等情况下，在夜间睡眠时较少发作，2组大致相同。见表3。

表2年龄与心绞痛与ST段压低发作的关系　±s

表2年龄与心绞痛与ST段压低发作的关系　±s

年龄(岁)　无症状性ST段压低总次数　伴心绞痛ST 段压低总次数　两者比值≤60(n=63)　237(3.7±2.0)　69(1.14±1.46)3.4∶1 ＞60(n=132)　525(3.9±1.96)　30(0.27±0.94)17.5∶1

表3　195例缺血型ST段压低发作的次数与时间关系例(%)

2.2.4发作性ST段压低与心率的关系: ST段缺血性压低发作多数在心率无显著增加时，且明显低于当日最高的窦性心律。2组间差异无统计学意义(P＞0.05)，A组中有6次ST段缺血性压低前心率大于110次/min，系患者进行较大运动量的活动时。见表4。

表4　发作性ST段压低与心率的关系　±s

表4　发作性ST段压低与心率的关系　±s

组别　ST段压低次数(例)伴心绞痛　无痛ST段压低前心率(次/min)伴心绞痛　无痛当日最高心率(窦性，次/min) A组(n=129)60　579　77.8±12.7　79.5±14.4　106.4±22.4 B组(n=57)39　183　77.2±10.5　81.8±10.4　104.5±14.2

2.2.52组的心律失常情况: A线重要室性心律失常明显低于B组(P＜0.05)，其他心律失常情况发生率均高于B 组(P＜0.05)。见表5。

表5　2组心律失常情况例(%)

2.2.645例治疗前后心肌缺血情况: 15例经用Iso-Mack-Retard为主的治疗后，2组发作性ST段压低减少次数分别达77%和75%，且所伴之心律失常亦明显好转。33例伴重要心律失常治疗后24例消失(其中3例并用慢心律，其余均未用抗心律失常药物)。3例频发室性早搏治疗后仅有偶发，3例病窦治疗后心率由38次/min增加至52次/min，1例24 h内房性早搏由3 501次减至25次，3例间歇性三度房室传导阻滞每于发作后加大Iso-Mack-Retard用量后发作停止。

3　讨论

3.1近年来报告在冠心病患者中无症状性心肌缺血的发作远较心绞痛为多。本文在诊断明确的195例冠心病的24 h动态心电图中发现，无症状性ST段缺血型压低次数发作次数为伴心绞痛的7.7倍;心绞痛组为9.7倍;心肌梗死组为4.7倍;且60岁以上者发作性无症状性ST段缺血性压低更为多见。而在60名健康对照组中则未见此现象。通过30例适用较大剂量缓释放硝酸盐制剂治疗后，心绞痛及ST段缺血型压低减少次数均达75%以上［4］。说明此种无症状性ST段压低系由心肌的一过性缺血引起。有学者发现a在ST段平偏移前冠状静脉的血氧饱和度降低，指示心肌缺血的存在。另有研究通过Rb心肌显像的方法证实，冠心病患者动态心电图中发作性ST段缺血型压低时存在区域性心肌缺血。该氏所观察的60例冠心病动态心电图结果与本文相似。

3.2在本文195例的观察中，发现在日常生活中，多数的缺血型ST段压低发生在心率无明显增加时，且明显低于当日不引起ST段压低的最高心率，心肌缺血的发生不能完全用心肌耗氧增加解释，可能存在冠脉的血供减少［5］。但从发作的时间来看，大多发生在白天，且上午多于下午，与变异的特点亦不相符，有学者认为无症状性心肌缺血属于混合型心肌缺血，可能是冠状动脉狭窄的基础上血管紧张度的变化引起心肌缺血。似较合理，但其确切的机制，尚有待研究。

3.3本文195例在随访1～3年的发生急性心肌梗死者9例，其中死亡3例，3例为无症状性心肌梗塞。此类患者由于缺乏疼痛症状，易于忽略，致使治疗不及时，可发生猝死或急性心肌梗死，对其预防及治疗多主张使用硝酸甘油制剂及钙拮抗剂［6］。本文45例采用缓释放消心痛治疗后得到与每小时含服硝酸甘油片0.4 mg相似的疗效，且重要的心律失常也随之减少。我们认为无症状性心肌缺血的发作均在不自觉的情况下发生，防治药物应着眼于能较长时间维持血中有效浓度的制剂。

参考文献

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5崔霞，唐铁龙.冠心病无症状心肌缺血的动态心电图评价.华西医学，2009，24: 2313-2314.

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(收稿日期:2014－09－21)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.018

【文章编号】1002－7386(2015) 08－1176－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 542.2