抑制素B结合相关因素预测卵巢功能价值研究

蔺会兰　杨尊会　孙晓慧　金立娟　刘俊霞　田硕　张艺玮

抑制素B结合相关因素预测卵巢功能价值研究

蔺会兰杨尊会孙晓慧金立娟刘俊霞田硕张艺玮

【摘要】目的通过比较卵巢反应不良和卵巢反应正常患者血清及卵泡液中抑制素B(INH-B)及相关的因素的差异，探讨抑制素B及相关因素预测卵巢功能的临床价值。方法选择45例接受IVF-ET/ICSI治疗的不孕患者进行回顾性研究，根据获卵数及HCG日雌二醇水平分为卵巢反应不良组21例和卵巢反应正常组24例。比较2组基础血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平、FSH/LH比值、年龄、窦卵泡数(AFC)、平均卵巢体积(OVVOL)、血清及取卵日卵泡液抑制素B水平的差异，评价这些指标对卵巢反应性的预测价值。结果(1)基础血FSH、年龄、AFC、OVVOL、血清及卵泡液INH-B，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，卵巢反应不良组血清FSH及年龄均高于正常对照组，AFC、OVVOL、血清及卵泡液INH-B水平均低于正常对照组。基础血清LH、E2及FSH/LH比值比较差异无统计学意义(P＞0.05) ; (2)基础血FSH与FSH/LH比值、年龄呈正相关(r=0.36，P＜0.05; r=0.31，P＜0.05)，与血清INH-B呈负相关(r=－0.31，P＜0.05) ;血INH-B与卵泡液INH-B呈正相关(r=0.33，P＜0.05) ; AFC与OVVOL呈正相关(r=0.37，P＜0.05) ; (3)单变量分析基础血FSH水平是预测卵巢反应性较好的独立指标(OR=0.64，P＜0.05)，多变量回归分析年龄与卵泡液INH-B对卵巢反应性的预测差异有统计学意义(P＜0.05)，年龄的评价作用优于卵泡液INH-B。结论血清及卵泡液中抑制素B水平结合相关因素可以更好的预测卵巢反应性，更准确的评价卵巢功能，对实现个性化用药，提高临床妊娠率提供依据。

【关键词】抑制素B卵巢反应IVF-ET卵巢功能

项目来源:石家庄市科技指导计划项目(编号: 131462553)

作者单位: 050011河北省石家庄市第一医院

E-mail: linhl2011bs@163.com

近年来，由于受到各种因素的影响，卵巢功能减退的发病率逐年升高且发病年龄越来越年轻化。卵巢功能减退的具体发病机制目前尚不十分清楚，有研究表明miRNAs参与颗粒细胞的凋亡导致卵巢功能减退。miRNAs可能通过调节线粒体途径介导bcl-2/bax表达，诱导细胞色素C从线粒体释放出来，继而激活Caspase-3、Caspase-9，引发Caspases级联反应，导致颗粒细胞凋亡影响卵母细胞的生长［1］。正确评价卵巢功能及卵巢的反应性，采取积极有效的应对措施，提高妊娠率，对改善患者的生活质量极其重要。目前临床常用的评价卵巢功能及反应性的指标有年龄、基础性激素水平、窦卵泡数、卵巢体积、抑制素B、抗苗勒氏管激素等，但这些指标的预测价值个体差异性较大。本研究通过探讨INH-B及相关因素对卵巢反应性的预测价值，为临床制定个体化治疗方案提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年10月至2013年10月因不孕接受IVF-ET/ICSI治疗的患者45例进行回顾性分析。纳入标准:年龄25～39岁，月经周期规则(25～35 d)，初次进行控制性超促排卵(COH)治疗，除外多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等疾病。患者知情同意。根据获卵数、HCG日E2水平将患者分为2 组:获卵数≤5个和(或) HCG日E2水平≤1 500 pmol/ml为卵巢反应不良组(n=21)，获卵数≥5个和(或) HCG日E2水平＞1 500 pmol/ml为卵巢反映正常组(n=24)。

1.2方法

1.2.1促排卵方案:采用常规长方案超促排卵。于前一月经周期B超监测排卵，排卵后7 d(月经第21～23天)开始每日皮下注射达必佳0.05～0.1 mg，14 d后根据患者的年龄、AFC及基础血清FSH、LH、E2水平确定促性腺激素(Gn)起始剂量，同时超声监测卵泡发育情况，根据卵泡发育情况调整Gn用量。当1个主导卵泡平均直径超过18 mm、2个主导卵泡平均直径超过17 mm、3个主导卵泡平均直径超过16 mm时给予人绒毛膜促性腺激素(HCG) 5 000或10 000 U肌内注射，36 h后经阴道超声取卵。取卵后第3天超声引导下行胚胎移植。以超声下见胎芽胎心为临床妊娠。

1.2.2超声检查:于降调节前一周期月经第2～4天经阴道彩色超声检查，观察子宫、卵巢的形态，计数双侧直径介于2～9 mm的卵泡个数。测量卵巢的最大长径(D1)、横径(D2)及前后径(D3)，计算卵巢体积，卵巢体积按公式OVVOL=D1×D2×D3×π/6计算。

1.2.3标本采集:于降调节前一周期月经第2～4天

早8∶00～11∶00，抽取空腹肘静脉血3 ml，2 000 r/min离心15 min，取上层血清置于EP管，－20℃冰箱冷冻待测性激素及INH-B水平。取卵日收集无血卵泡液，混匀离心后留取上清液，置－20℃冰箱冷冻待测INH-B水平。血清FSH、LH、E2水平采用微粒子化学发光法测定，批内变异系数＜5.4%，批间变异系数＜10%。血清及卵泡液INH-B水平采用ELISA法测定，批内变异系数4.6%，批间变异系数6.3%。

1.3统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，各预测指标之间进行相关分析，影响预测卵巢储备功能的因素分析采用多元Logistic回归，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组间各预测指标比较本研究中卵巢功能反映不良组和卵巢功能反映正常组年龄、基础血清FSH、AFC、OVVOL、血清及卵泡液INH-B水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)，卵巢反应不良组患者年龄(31.04±3.21)岁高于卵巢功能反应正常组(29.64±3.02)岁;卵巢功能反应不良组患者血清FSH为(8.19±1.09) U/L高于对照组(6.78±1.10) U/L;卵巢功能反应不良组AFC(9.53±3.88)枚低于对照组(14.34±3.33)枚; OVVOL卵巢功能反应不良组为(2.81±0.49) cm3低于对照组(3.43±0.78) cm3;血清及卵泡液INH-B卵巢功能减退组为(44.94±13.48) ng/L，(43.18±7.58) ng/L均低于对照组，2组间血清LH、E2、FSH/LH比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组间预测指标比较　±s

表1　2组间预测指标比较　±s

注:与卵巢反应正常组比较，*P＜0.05

预测指标　卵巢反应不良组(n=21)卵巢反应正常组(n=24)年龄(岁)　31.04±3.21*29.64±3.02 FSH(U/L)　8.19±1.09*　6.78±1.10 LH(U/L)　4.1±1.66　4.92±2.03 E2(pmol/ml)　215.39±57.83　199.55±70.06 FSH/LH　2.34±1.00　2.03±2.47平均卵巢体积(cm3)　2.81±0.49*　3.43±0.78窦卵泡数(枚)　9.53±3.88*　14.34±3.33血清INHB(ng/L)　44.94±13.48*　50.48±11.02卵泡液INHB(ng/L)　43.18±7.58*48.74±8.04

2.2各预测指标间的相关性本研究中基础血FSH 与FSH/LH比值呈正相关(r=0.36，P＜0.05) ;基础血FSH与年龄呈正相关(r=0.31，P＜0.05) ;基础血FSH与血清INH-B呈负相关(r=－0.31，P＜0.05) ;血清INH-B与卵泡液INH-B呈正相关(r=0.33，P＜0.05) ; AFC与OVVOL呈正相关(r=0.37，P＜0.05)。

2.3各指标预测卵巢反应性能力本研究中单一因素预测卵巢反应性的OR值:年龄0.71、AFC1.04、基础血清FSH0.64、基础血清INH-B1.18、卵泡液INHB1.30、OVVOL1.51(P＜0.05)。其中基础血清FSH是预测卵巢反应性较好的独立指标。见表2。

表2　各指标预测卵巢反应性OR值

2.4年龄与卵泡液INH-B对卵巢反应预测的Logistic回归分析根据标准回归系数B’=1.81B* S公式，多因素预测卵巢反应性标准化系数B’值:年龄0.82、卵泡液INH-B0.77(P＜0.05)。经Logistic回归分析年龄与卵泡液INH-B对卵巢反应的预测差异有统计学意义(P＜0.05)，年龄的评价作用优于卵泡液INH-B。

3　讨论

由于社会性、医源性及自身因素的影响，卵巢功能减退的发病呈逐年上升趋势。辅助生殖技术是目前治疗因卵巢功能减退导致不孕症的主要方法，正确评价卵巢功能及卵巢的反应性是影响辅助生殖技术成功的重要因素，目前评价卵巢功能及反应性指标主要有年龄、基础性激素水平、窦卵泡数等。年龄是预测卵巢储备功能的重要指标之一，也是评价卵巢反应性较简单的方法。随着年龄的增长，卵母细胞的数量减少、质量下降，细胞内线粒体数量减少，细胞减数分裂异常、卵泡闭锁增加，卵巢反应性降低。有报道年龄每增长2.3岁获卵数下降1枚，临床妊娠率下降0.5%［2］。最近研究发现随着年龄增长，卵子基因表达谱发生改变，卵子生长受限，对促性腺激素的敏感性下降［3］。2011年Cheung等［4］提出关于年龄在不孕症中的诊疗指南，指出对于年龄小于30岁患者也应告知与年龄相关的不孕风险。总之，年龄是无法改变的影响女性生育能力的重要因素，不同年龄阶段均可发生卵巢反应性下降，要高度警惕自然妊娠和辅助生殖技术的成功率随年龄增长而逐渐下降的可能。本研究发现卵巢反应不良组基础血清FSH高于对照组，且与年龄呈正相关。

基础FSH水平是判断卵巢储备功能、预测卵巢反应性、指导选择合适促排卵方案的最佳指标。年轻女性虽然FSH正常，但并不代表卵子质量正常;卵巢功能减退患者，FSH可以表现为多种水平。同一女性不同月经周期基础性激素水平不同。年龄小于40岁女性基础FSH超过10～12 U/L则认为卵巢功能降低，卵巢反应性下降。但在卵巢功能减退早期由于反馈代偿机制，雌激素水平稍高，FSH水平可在正常范围。随着卵巢功能的进一步下降，卵泡闭锁，雌激素水平降低，抑制素分泌减少，解除了对FSH分泌的抑制，FSH水平升高，导致FSH/LH值上升。一般认为FSH/LH比值＞2.5～3.6预示卵巢功能减退。若FSH正常而基础E2水平升高是介于卵巢储备功能减退的前期。若FSH和E2水平均升高，提示卵巢储备功能降低，所以基础E2水平升高也是卵巢储备功能减退的早期标志［5，6］。当基础E2值＞292.8 pmol/L时，预示其生育力下降;当E2＞366.0 pmol/L时则卵巢反应性进一步降低［7］。由于基础性激素水平与卵巢内存留卵泡数及卵子质量相关，临床多用基础性激素结合AFC评价卵巢功能［8］。本研究中卵巢反应不良组血清FSH高于对照组，差异有统计学意义，基础血清FSH与FSH/LH比值呈正相关，两组间血清LH、E2、FSH/LH比值差异无统计学意义。单一因素预测卵巢反应的OR值比较，基础血清FSH水平是预测卵巢反应性较好的独立指标。

经阴道超声测量卵巢体积OVVOL、AFC简便易行、无创、可重复、接受性好。AFC是预测卵巢反应性的最好的指标，能较准确地反映剩余卵泡库的大小。有学者用基础AFC＜5作为界值预测卵巢低反应性的敏感度与特异度分别为89%与39%［9］。卵巢体积主要取决于卵巢内卵泡的数量，反映“卵巢的年龄”。当卵巢体积缩小时，卵巢反应性会下降［10］。Sharara等［11］研究发现平均卵巢体积＜3 cm3与≥3 cm3相比，获卵数、胚胎数均减少，周期取消率增高。Bancsi等［12］研究发现AFC≤4个或卵巢体积≤3 cm3时，卵巢反应性降低，IVF周期取消率增加。本研究中卵巢反应不良组AFC与OVVOL低于对照组，差异有统计学意义，且AFC与OVVOL呈正相关。

抑制素B (inhibinB，INH-B)是一种糖蛋白激素，属于转化生长因子β超家族成员，对调节卵巢功能起着重要作用，也是人类卵巢功能研究的重要候选基因。任何一个抑制素基因突变均可导致抑制素生物活性减弱，导致垂体的负反馈系统发生变化，影响卵巢功能。INH-B由处于生长中的窦前卵泡、窦卵泡颗粒细胞分泌，可直接反映颗粒细胞的功能。Fawzy等［13］认为INH-B可抑制垂体合成FSH，当INH-B水平不能维持FSH在正常范围时，FSH升高，卵巢反应性下降。由此可见，基础血清INH-B比FSH更直接、更敏感地反应卵巢储备功能。一般认为早卵泡期血清INH-B＜45 ng/L，提示卵巢储备功能下降［14］。有研究发现，基础INH-B较低者其促排卵时所需Gn的量较大，反应性较低，获卵数较少，临床妊娠率较低，周期取消率较高［15］。本研究中卵巢反应不良组血清及卵泡液INHB水平均低于对照组，血清INH-B与卵泡液INH-B呈正相关，差异有统计学意义(P＜0.01)，并经多元回归分析年龄对卵巢反应性的评价作用优于卵泡液INH-B。

总之，正确评价不同患者的卵巢功能及卵巢反应性，实现个体化用药，对提高妊娠率，降低OHSS的发生，减轻患者的精神和心理和经济负担非常重要。但由于卵巢功能受多种因素的影响，目前尚无明确的单一的评价指标，所以应依据年龄、月经史、基础性激素水平、既往促排卵方案等为患者提供恰当的治疗方法，实现个体化治疗。

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(收稿日期:2014－11－13)

通讯作者:孙晓慧，050011河北省石家庄市第一医院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.010

【文章编号】1002－7386(2015) 08－1154－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 339.221