老年糖尿病合并急性心肌梗死患者的临床分析

田甜　赵霞　白玉芝

老年糖尿病合并急性心肌梗死患者的临床分析

田甜赵霞白玉芝

【摘要】目的探讨老年糖尿病合并急性心肌梗死患者的临床特点。方法对60岁以上老年糖尿病合并急性心肌梗死患者102例和非糖尿病急性心肌梗死患者119例的住院资料包括病史、临床症状、体征、心电图及部分冠脉造影结果、并发症及转归进行对比分析。结果除糖尿病外，冠心病的其他危险因素如吸烟、高血压、高血脂、冠心病阳性家族史，2组差异无统计学意义(P＜0.05) ;主要临床症状如胸痛的发生率糖尿病组明显低于非糖尿病组(P＜0.05)，而以腹痛、恶心、呕吐为首发症状的，糖尿病组高于非糖尿病组(P＜0.05) ;梗死部位其前间壁发生率糖尿病组低于非糖尿病组(P＜0.05) ;广泛前壁梗死发生率糖尿病组高于非糖尿病组(P＜0.05) ;多部位梗死发生率糖尿病组明显高于非糖尿病组(P＜0.05) ;其余部位梗死的发生率2组间差异无统计学意义(P＞0.05) ;其感染、心衰、急性肾损伤及死亡的发生率糖尿病组均高于非糖尿病组(P＜0.05)。结论60岁以上老年糖尿病合并急性心肌梗死患者通常存在弥漫及多支冠脉病变，但起病时症状常不典型，而感染、心衰、急性肾损伤的发生率及病死率明显高于非糖尿病组。

【关键词】老年;糖尿病;急性心肌梗死

作者单位: 100043北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院老年综合科

E-mail: cyjxbyz@126.com

随着人口的老龄化，糖尿病和急性心肌梗死的患病率都随之升高，尤其是糖尿病合并急性心肌梗死已严重威胁着人们的生命。急性心肌梗死是急性冠状动脉综合征的严重类型，其发病机制主要由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂和出血，引起冠状动脉痉挛和血栓形成，冠脉由于血流的骤然减少，心肌发生严重的缺血缺氧改变，继而发生严重的心血管事件。急性心肌梗死与糖尿病关系密切，有研究显示，无糖尿病病史的急性心肌梗死患者，通过口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查发现其中57.4%的患者合并糖代谢异常，所有急性心肌梗死病例中69.4%的患者合并糖代谢异常［1］。死于急性心肌梗死的患者中，60%～90%是老年人。老年患者病死率明显高于中青年，而且随着年龄的增长病死率上升。然而，老年糖尿病合并急性心肌梗死患者较无糖尿病者临床表现复杂、并发症多、预后差，临床上容易发生误诊、漏诊，贻误治疗时机。对于心肌梗死患者，及早明确诊断，并根据具体病情，采取有效的措施，比如尽早开通血管，挽救更多的濒死心肌，有效保护心脏功能，从而改善患者预后［2］。本文通过对我院老年糖尿病合并急性心肌梗死住院患者的回顾性分析，探讨其临床特点，旨在提高疾病的诊断率，以利于针对性地进行干预，防止急性心肌梗死及其并发症的发生发展。

1　资料与方法

1.1一般资料自2005年5月至2013年12月间我院收治的60岁以上糖尿病合并急性心肌梗死患者102例(糖尿病组)，其中男78例，女24例;年龄60～80岁，平均年龄(70±6)岁;病程6～16年，平均(11 ±4)年。非糖尿病急性心肌梗死患者119例(非糖尿病组)，其中男91例，女28例;年龄60～88岁，平均年龄(72±4)岁。所有患者糖尿病诊断均符合WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准(1999) :糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h餐后血糖≥11.1 mmol/L。需重复一次确认，诊断才能成立。急性心肌梗死的诊断至少要满足下述中的两条: (1)心电图的动态演变; (2)缺血性胸痛的临床病史; (3)心肌坏死血清标记物浓度的动态演变。排除合并高渗性昏迷，急、慢性肝脏疾病，恶性肿瘤及血液系统疾病患者。

1.2方法详细记录各病例糖尿病、冠心病家族史、吸烟史、血压、血脂、血糖、十八导联心电图、心肌酶及部分患者冠脉造影结果(行冠状动脉造影术是根据病情、患者及家属意愿而定，其中糖尿病组27例，非糖尿病组30例)，记录患者的主要临床症状、体征、并发症及转归，2组进行对比分析。

1.3统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组主要临床症状和梗死部位的比较除糖尿病外，冠心病的其他危险因素如吸烟、高血压、高血脂、冠心病阳性家族史，2组对比差异无统计学意义(P＞0.05)。主要临床症状如胸痛的发生率糖尿病组明显低于非糖尿病组(P＜0.05) ;而以腹痛、恶心、呕吐为首发症状的，糖尿病组高于非糖尿病组(P＜0.05) ;梗死部位其前间壁发生率糖尿病组低于非糖尿病组(P＜0.05) ;广泛前壁发生率糖尿病组高于非糖尿病组(P＜0.05) ;多部位梗死发生率糖尿病组明显高于非糖尿病组(P＜0.05) ;其余部位的梗死发生率2组间均差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组主要临床症状及梗死部位的比较　例(%)

2.22组主要并发症及死亡情况比较糖尿病组较非糖尿病组，其感染、心衰、急性肾损伤及死亡的发生率升高(P＜0.05，)，而休克，心律失常、室壁瘤的发生率2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　2组主要并发症及死亡情况的比较　例(%)

3　讨论

大量流行病学和临床资料证明，糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病是胰岛素分泌相对或绝对不足导致的代谢异常。糖尿病患者多合并高血糖、高胰岛素血症及高脂血症等多种代谢异常，均可导致冠状动脉粥样硬化的发生发展。65%的糖尿病患者死于冠心病，伴有糖尿病的冠心病患者常发生无症状性心肌缺血，易延误诊治而使病情恶化，甚至死亡［3］。本文资料亦发现，60岁以上老年糖尿病合并急性心肌梗死患者，起病时往往症状不典型，无痛性心肌梗死发生率高达46.1%，非糖尿病组占29.4%。糖尿病患者由于长期高血糖导致糖尿病自主神经病变，同时血中β-内啡肽含量升高，导致其对心肌缺血缺氧时发生的疼痛不敏感。虽然无痛性心肌梗死其发病率各家报告不一，但其发病与年龄呈正相关是共识的［4］，尤其是老年糖尿病患者，可能与老年患者交感神经痛觉纤维退行性改变，对应激的反应性降低，痛阈提高，导致患者胸痛症状不明显。老年糖尿病患者发生急性心肌梗死时，可能表现为呼吸困难、心悸等心功能不全症状及心律失常症状。但本研究未发现糖尿病患者上述症状与非糖尿病患者有区别，考虑可能与样本数较少有关。本文糖尿病组恶心、呕吐、腹痛的发生率高于非糖尿病组(P＜0.05)，这除了与下壁心肌梗死时缺血、缺氧刺激迷走神经有关，还可能与心肌梗死时的应激状态使糖尿病患者的血糖进一步升高，加重代谢紊乱而引起胃肠道症状有关。老年糖尿病患者发生心绞痛时多无典型压榨样胸痛症状，常表现为呼吸困难、恶心、呕吐、心悸、大汗等，经常被误诊为呼吸、胃肠、神经系统疾病。对于老年糖尿病患者发生上述相关症状时应警惕急性心肌梗死，以免发生漏诊或误诊。

临床研究资料显示，年龄和糖尿病是冠状动脉病变复杂性的独立预测因子［5，6］。老年患者冠状动脉病变以多支病变为主。有研究将200例急性心肌梗死患者分为老龄组和青年组进行比较，发现老年组的3支病变发病率分别为68.18% (非ST段抬高型)、67.16%(ST段抬高型)，较青年组明显增高［7］。冠心病合并糖尿病患者通常存在多支及弥漫冠脉病变，长期高血糖及胰岛素抵抗形成慢性炎症过程，促进炎性因子释放，使内皮功能受损，冠状动脉粥样硬化斑块破裂，导致糖尿病患者急性冠脉事件发生率增高［8，9］。张敬霞等［6］发现糖尿病患者的冠脉三支病变比例、复杂病变和弥漫长病变比例均高于无糖尿病患者，且冠心病合并糖尿病患者冠脉的单支病变比例低于无糖尿病患者。本文结果显示老年糖尿病组广泛前壁及多部位梗死的发生率明显高于非糖尿病组(P＜0.05)，这与上述报道的结果一致。其他部位如下壁、正后壁、心内膜下的梗死2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与本文样本较少、结果较局限有关。老年糖尿病患者发生急性心肌梗死时，梗死面积较大，累及部位多，导致患者临床表现复杂，病情严重，进展快，预后不良。对于老年糖尿病患者合并急性心梗时，十八导联心电图及心肌酶应常规及时检查，并动态观察二者变化，有利于及时判断心肌梗死范围，评估患者预后。在临床工作中因老年糖尿病患者发生急性心肌梗死时合并症多，身体状况差，冠状动脉病变复杂，冠脉造影及支架植入术的操作难度高，手术风险大，家属及患者采纳非侵入性检查及治疗手段的比例较高，故而在临床工作中通过心电图检查对心肌梗死进行临床诊断及病情评估，仍然具有举足轻重的作用。

本文结果还显示:糖尿病组其感染、心衰的发生率及病死率明显高于非糖尿病组(P＜0.05)。这与国内外的报道结果［10，11］是一致的。糖尿病是急性ST段抬高心肌梗死患者心衰最为显著的危险因素［12］。糖尿病合并冠心病患者其冠脉病变广泛，同时糖代谢异常损害小血管使其侧支循环建立困难，以至心肌广泛缺血坏死及纤维瘢痕形成致心功能障碍。长期血糖升高还可引起糖尿病性心肌病，使心肌更易发生缺血，且缺血后较难恢复血流。从而引起或加重心力衰竭［13］。因此，糖尿病患者心肌梗死后极易并发心力衰竭，加之糖尿病患者由于抵抗力低下，并发感染的机会多，故易病情恶化，预后差，病死率高。

心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害，称为心肾综合征。急性心力衰竭导致的肾功能进行性恶化是其中常见的类型。急性心肌梗死是急性心力衰竭的主要原因。有27%～40%的急性失代偿心力衰竭住院患者可发生急性肾损伤。本文发现糖尿病组其急性肾损伤的发生率明显高于非糖尿病组。高龄、糖尿病导致微血管及大血管病变，是引起慢性肾功能损害的危险因素，同时也是急性心力衰竭导致肾功能恶化的高危因素［14］。老年糖尿病患者发生急性心肌梗死时，其心功能衰竭发生率高于非糖尿病者。左心室射血分数正常的心力衰竭患者很少出现严重的肾功能损害［15］。左心室泵功能受损是急性肾损伤的主要原因和启动机制。左心室泵功能受损后，心输出量及动脉压下降，肾脏灌注减少，激活肾素-血管紧张素系统和交感神经系统，刺激炎性因子生成，抑制NO合成及分泌;回心血量减少，肾静脉压力增高使肾间质缺氧，增加血管紧张素Ⅱ释放，最终损伤了肾脏的结构与功能，降低肌酐清除率。目前对心肾综合征的认识有限，也缺乏有效的治疗手段，一旦发生则病死率及住院费用明显增加。所以积极控制血糖，纠正心功能衰竭，有利于改善患者的生存质量及预后。

因此，对老年患者应积极预防及治疗糖尿病，糖尿病患者应积极控制血糖，以减少心血管并发症的发生，同时做好冠心病的二级预防［16］。老年糖尿病合并急性心肌梗死患者因其独特的临床特点，特别容易导致误诊、漏诊，且患者多病情严重，病情进展快，如果患者不能得到及时、有效的治疗，严重时危及生命。所以，临床一线的工作者对此应有足够的认识，对可疑病例应及时进行心电图检查及心肌损伤标志物的动态观察，从而减少漏诊、误诊的几率，及时明确诊断，并积极采取有效的治疗措施，预防并发症以减少病死率。

参考文献

1陈佳纬，王永亮，李虹伟，等.糖代谢异常患者急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入治疗后脂联素水平的变化.中国心血管杂志，2014，19: 264-268.

2谢秀峰，崔晓迎，陈凤英，等.心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗远期疗效分析.中国动脉硬化杂志，2013，21: 69-73.

3吕卓人，姜馨.糖尿病与心血管危险控制.中华心血管病杂志，2001，29: 637-639.

4Haffnr SM.Cardiovascular risk factors and theprediabetic syndrome.Ann Med，1996，28: 63-70.

5Tanaka T，Seto S，Yamaoto K，et al.An assessment of risk factors for the complexity of coronary artery disease using the SYNTAX score.Cardiovasc Interv Ther，2013，28: 16-21.

6张敬霞，王伟，李海鹏，等.冠状动脉性心脏病合并高血压患者的冠状动脉病变特点.中华高血压杂志，2013，21: 768-774.

7李昭，李志忠，黄觊，等.青年男性急性心梗危险因素及冠脉病变特点.中华急诊医学杂志，2012，21: 642-647.

8McArdle MA，Fonucane OM，Connaughton RM，et al.Mechanisms of obesity-induced inflammation and insulin and insulin resistance: insights into emerging role nutritional strategies.Front Endocrinal (Lausanne)，2013，4: 52.

9Dichinra J，Bliden KP，Tnry US，et al.The effect of aspirin dosing on platelet function in diabetic and nondiabetic patients: an analysis from the aspirin-induced platelet effect (ASPECT) study.Diabetes，2007，56: 3014-3019.

10Foo K，Cooper J，Deaner A，et al.A single serum glucose measurement predicts advanced outcomes across the whole range of acute coronary syndromes.Heart，2003，89: 512-516.

11Rodriguez BL，Lau N，Burchfiel CM，et al.Glucose intolerance and 23-year risk of coronary heart disease and total mortality.The Honolulu Heart program.Diabetes Care，1999，22: 1262-1265.

12史云桃，蒋廷波.急性ST段抬高心肌梗死患者合并心力衰竭的危险因素分析.中华老年心脑血管病杂志，2014，16: 151-154.

13马长生.糖尿病性心脏病变诊治研究进展.药品评价，2010，11: 15-18.

14潘宏伟，郭莹，郑昭芬，等.急性ST段上抬型心肌梗死合并1型心肾综合征的危险因素.中南大学学报(医学版)，2014，39: 355-360.

15Fonarow GC，Stough WG，Abraham WT，et al.Characteristics，treatments and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure.J Am Coll Cardiol，2007，50: 768-777.

16刘紫东，张志，付伟.冠状动脉多支血管病变合并左心室功能障碍患者临床特征及危险因素研究.中国全科医学，2013，16: 2688-2690.

(收稿日期:2014－11－12)

通讯作者:白玉芝，100043北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院老年综合科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.10.008

【文章编号】1002－7386(2015) 10－1471－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 587.1 R541.4