甲状腺切除中甲状旁腺保护及并发症的处理

黄绍龙

（贵州省铜仁市人民医院 贵州 铜仁 554300）

我国沿海地区是甲状腺癌和甲状腺多发性肿块等病症的高发地区，发病病例进行甲状腺切除手术的几率和发生情况较高。在甲状腺切除手术中若发生甲状旁腺的损伤，可能导致严重的并发症发生［1］。随着甲状腺切除手术在临床中的应用日益增多，切除术中如何对甲状旁腺实施有关措施进行有效保护，减少以及避免发生甲状旁腺严重损伤以及相关并发症的发生成为业界关注的重点问题。本文分析我院甲状腺切除手术实例，查阅相关文献，总结相关经验，对相应问题和解决方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取我院2012年1月至2013月12月间进行甲状腺切术手术病例158例，其中男性病例56例，女性病例102例，所有禀理论年龄范围为19至74岁，平均年龄46.5±2.6岁。患者术前均进行学前TSH、T4检查，颈部CT 扫描以及甲状腺彩超检查，将上述患者分为护理组和对照组，护理组患者79人，男性病例30人，女性49人；对照组患者79人，男性病例26人，女性53人。护理组患者给予术中及术后根据手术情况给予相关针对性护理，对照组给予常规护理。所有患者在性别、年龄、患病情况、恢复环境以及教育情况方面无明显差异，具有可比性。

1.2 手术方式：我院使用超声切割止血系统（强生公司研制生产）对患者甲状腺进行切除，该系统为55kHz工作频率，根据患者情况选用5mm 或者10mm 刀头，以刀头的锐面为切割止血的主要方向。手术过程中对患者进行颈丛麻醉为主。

1.3 术中甲状旁腺的保护：甲状腺有关病症均可能影响术中对甲状旁腺的识别和保护。因此，手术中首先应尽可能清楚病灶，其次最大可能保留甲状旁腺及其位置。

对于甲状旁腺的保护，关键是对关键是仔细识别保护血供，尤其是静脉回流，在处理甲状腺上血管时，分3次游离结扎甲状腺上动脉，手术时应充分注意保护甲状腺上动脉后支主干，确保上甲状旁腺终末支不受损害。目前手术常用方法为清扫中央区淋巴结，下甲状旁腺的损伤概率远远高于上甲状旁腺，所以临床在处理上甲状旁腺时要极为谨慎。我院实施并提倡打开甲状腺包膜，提起状腺辨认甲状旁腺及其血管蒂，联同包绕甲状旁腺的脂组织、筋膜及血管蒂，将其与甲状腺游离，对甲状旁腺进行保护。有时甲状旁腺紧紧靠在喉返神经入喉处，为了避免损伤甲状旁腺及喉返神经，应紧贴气管表面游离甲状腺，在彻底清除肿瘤同时有时会有少量甲状腺残留，笔者认为是可以接受的［2］。下甲状旁腺的原位保护较上甲状旁腺困难大，因为其解剖变异大，而且常被肿大的淋巴结包绕，尤其是伴有桥本病的甲状腺癌，中央区常伴有众多肿大的淋巴结，原位保留更是困难。对此类病人，笔者更提倡行自体移植术为好，千万不能因为要保护甲状旁腺而使肿瘤残留。此外，对于术中由于各种原因不能保留原位或者误切除的甲状旁腺，我院认为若手术者自身有条件，均应实施甲状旁腺自体移植。自体移植的甲状旁腺后6～8周可恢复功能，约相当于原位保留的健康甲状旁腺功能的50%，可极大地降低或减弱并发症的发生情况［3］。

护理组患者基于上述理论信息，术中切除甲状腺时给予针对性保护措施，尽最大可能保留甲状旁腺原位，若甲状旁腺被误切除，视情况对患者进行甲状旁腺自体移植手术操作，避免术后相关并发症的发生；对照组患者依照常规流程进行甲状腺切除手术。

1.4 检测指标：统计两组患者甲状旁腺的误切除即损伤情况；对两组患者术后血钙水平以及PTH 情况进行检测，询问患者术后手足麻木、抽出等症状的发生情况，进而判断甲状旁腺的功能情况。

1.5 统计学方法：数据采用SPSS13.0统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术中甲状旁腺损伤情况：甲状腺切除手术如上述过程进行，护理组患者给予甲状旁腺针对性保护和护理，对照组患者依照常规手术流程进行手术。甲状旁腺手术损伤情况如表1中所示，护理组患者79例，甲状旁腺未损伤患者有71例，占89.9%；对照组患者79例，甲状旁腺未损伤患者仅有26例；占32.9%。说明甲状腺切除手术中，针对患者的手术条件给予相关保护和护理，能有有效降低甲状旁腺的损伤和误切情况。

表1 两组患者术中甲状旁腺损伤情况比较

表2 术后两组患者各项指标检测情况对比

2.2 术后患者情况调查：术后我院对两组患者的恢复情况进行调查和统计，结果如表2所示。护理组中有2例患者术后发生低钙血症，占2.5%；对照组同样病症有31人，占39.2%。甲状旁腺术后功能低下是甲状腺切除手术后常见的并发症之一，该病征直接导致PTH 分泌量减少，调查后结果如表2所示。护理组中有1人发生甲状旁腺功能低下，占1.3%；对照组中同样病症患者有35人，占44.3%。

当患者出现低钙症状，如血钙＜1.8mmol/L 及PTH 低于正常值，给予碳酸钙片与阿尔法骨化醇软胶囊治疗，若出现手足抽搐等明显的低钙症状时使用葡萄糖酸钙针静脉治疗，复查血钙值＞2.0mmol/L及PTH 水平上升后改用口服补钙治疗。

3 讨论

在甲状腺全切术中对甲状旁腺保护不佳，可发生甲状旁腺功能低下等并发症，需长期补充钙片和维生素D，给患者带来身心上的痛苦及经济上的负担，也容易给手术医师带来医疗纠纷。随着甲状腺癌的发病率上升，全甲状腺切除率也随之上升，甲状旁腺损伤产生的低钙血症是甲状腺癌根治术的一个重要并发症之一。由于甲状旁腺与甲状腺关系密切，血供脆弱及解剖变异大，所以，在行甲状腺癌根治术时要仔细辨认与保护甲状旁腺，上甲状旁腺应强调原位保护，而下甲状旁腺应以原位保护与自体移植相结合。在彻底清除病灶基础上，尽可能保护每一枚甲状旁腺［4］。

综上所述，根据我院甲状腺手术情况，对于甲状腺切除手术中甲状旁腺的保护和术后并发症的预防和治疗，重点是提升局部解剖精细操作，避免对甲状旁腺以及供血情况的破坏，因而有效降低甲状旁腺损伤情况的发生，防止术后甲状旁腺功能低下及低钙血症的发生，值得临床借鉴和广泛推广。

［1］ 吴毅.甲状腺癌根治术中甲状旁腺保护［J］.中国实用外科杂志，2014，34（4）：292－293

［2］ 辛剑，王金卫.162例甲状腺全切术中甲状旁腺保护方法［J］.2012，36（188）：125－127

［3］ 刘星伟，李坚，邹劲林，曾庆安.甲状腺手术使用超声刀与甲状旁腺保护［J］.中华全科医学，2010，8（7）：827－828

［4］ 黄韬.全甲状腺切除术中甲状旁腺保护及并发症防治［J］.中国实用外科杂志，2012，32（5）：359－361