抗栓泵与压力带联合应用预防剖宫产术后下肢深静脉血栓的研究

朱小芳 李德凤 张福珍 吴雪琴 黄小红 陈娟慧

朱小芳:女，本科，副主任护师

深静脉血栓形成(DVT)是深静脉形成血栓或其脱落引起血管狭窄或闭塞，导致其所灌流组织器官的缺血性改变并出现相应机能障碍，是临床常见的静脉回流障碍性疾病，是影响外科手术愈合的严重威胁之一［1］。其多发生于下肢，尤以左侧常见。下肢深静脉血栓(LEDVT)在妊娠期的发生率是非孕期的2 ～4 倍，尤其剖宫产手术后发病率更高［2］。本文旨在通过对产妇LEDVT 各项观测指标的密切监测，探讨剖宫产患者术后LEDVT 的发病率、发病特点以及采用常规护理，单纯压力带以及压力带结合抗栓泵预防LEDVT 三组之间的效果差异，以确定适宜的预防指南，为医护人员根据不同危险程度患者采用不同的预防方案提供科学依据，以降低剖宫产患者术后LEDVT 发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014 年3 ～5 月在我院产科行剖宫产手术且有一个以上危险因素的135 例患者为研究对象，入选标准:血凝抗凝、预防深静脉血栓、静脉功能不全、贫血、应用止血药、肥胖(超过正常体重20%)、预计手术时间超过2 h、全身麻醉患者。排除标准:合并有严重的心血管疾病、周围血管病变者，术前检查发现有静脉血栓者。入院时进行Autar深静脉血栓形成风险评估，将产妇随机等分为常规护理组、单纯压力带组以及抗栓泵+压力带组，单纯压力带组和抗栓泵+压力带组共有3 例产妇因个人原因退出研究，三组产妇年龄20 ～42 岁;Autar 危险因素评分12 ～20 分;孕1 次45 例，孕2 次40 例，孕2 次以上47 例。孕周35+2～43 周。三组产妇在年龄、Autar 危险因素评分、孕次、产次、孕周、手术方式和麻醉方式等比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规护理组 剖宫产术后立即进行双下肢股四头肌舒缩、踝泵运动及膝关节的屈伸活动。术后6 h 内给予被动运动，6 h 后以患者的主动运动为主，术后6 h 即给患者垫上枕头，并增加翻身次数，每2 h 翻身1 次，鼓励患者深呼吸、双上肢外展等。

1.2.2 单纯压力带组 在常规护理的基础上加用T，E，D 压力带(GCS)进行预防。即术前根据患者小腿的粗细，选择适合的压力带，从手术开始使用至术后患者完全下床活动为止，白天穿着，夜间休息时脱下，使用压力带4 d。

1.2.3 抗栓泵+压力带组 在常规护理的基础上采用抗栓泵结合压力带进行预防，应用SCD 感应抗栓泵，麻醉成功后按下肢周径给患者穿上型号合适的压力带和压力腿套，手术开始后充气机通过连接管间歇向腿套内充入气体(每过30 min，系统会对患者的静脉充盈时间重新检测和调整加压频率)，按摩双下肢，促进血液循环，防止血栓发生。术中持续使用，术后间隔6 h 使用1 次，每次使用时间0.5 ～1 h。压力带和抗栓泵均使用至患者下床活动为止。

1.3 LEDVT 观测指标 (1)术后48 h 内检测D-二聚体水平、凝血四项、血小板计数。(2)对有双下肢疼痛或有肿胀者行彩色多普勒无创检查，依次检查股总静脉、大隐静脉、股深静脉，坐位检查胫前静脉，记录静脉内径、流速，观察静脉内有无异常回声，记录血栓位置、大小、形态、范围、回声强度。同时观察LEDVT 阳性体征，比较三组患者LEDVT 发生率、D-二聚体和凝血功能检测指标。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0 统计学软件，计量资料采用重复测量资料设计的方差分析，等级资料采用秩和检验，计数资料采用多样本率的χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 三组患者干预前一般资料比较(表1)

表1 三组产妇一般资料比较

2.2 三组产妇手术前后凝血功能检测指标比较 常规护理组和抗栓泵+压力带组术后D-二聚体、TT、PT、APTT、血小板计数和纤维蛋白原比较差异均具有统计学意义;单纯压力带组和抗栓泵+压力带组术后APTT 比较差异有统计学意义;常规护理组和压力带组术后纤维蛋白原比较差异具有统计学意义，见表2。

表2 三组产妇剖腹产前后凝血功能检测指标比较)

表2 三组产妇剖腹产前后凝血功能检测指标比较)

组别 例数 D术-前二 聚体(μg/ml，x术±后s)术前血 小板(×109/L术)后凝术前血 酶原时间(s，x术±后s)常规护理组 45 2.61±1.75 3.47±1.82 205.27±44.18 220.18±43.45 12.23±0.50 13.04±0.77单纯压力带组 44 2.89±1.78 2.73±1.51 210.09±45.71 185.61±40.32 12.49±0.56 13.31±0.46抗栓泵+压力带组 43 2.87±1.83 2.33±1.39 211.24±46.83 170.13±39.18 12.45±0.64 13.58±0.64组别 例数 活术化前部 分凝血活酶时术间后(s)术凝前血 酶时间(s，x±术s)后纤术维前蛋白原(g/L，x术±后s)常规护理组 45 33.27±2.07 34.50±1.85 14.68±2.37 14.81±1.48 4.95±1.28 5.27±1.42单纯压力带组 44 32.80±1.36 34.43±2.21 14.79±0.59 14.34±1.06 4.90±1.29 4.42±0.67抗栓泵+压力带组 43 33.48±1.75 35.80±2.29 15.36±0.77 13.89±1.48 4.89±1.27 4.40±0.83

2.3 三组产妇LEDVT 发生率比较(表3)

表3 三组产妇LEDVT 发生率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 剖宫产产妇为LEDVT 的高发人群 LEDVT 为凝血机制活化所导致的血液高凝状态、静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤，孕产妇妊娠期体内激素水平的变化可加重高凝状态，妊娠25 ～29 周后下肢血流速度降低50%，至产褥期结束恢复至孕前状态，下肢深静脉血栓疾病在妊娠期的发生率是非孕期的2 ～4 倍，尤其剖宫产手术后发病率更高［2］。剖宫产手术在盆腔操作，由于盆腔静脉密集，静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，易使盆腔淤血、血流缓慢;孕期由于凝血因子浓度增加，抗凝血因子水平下降，纤溶活性降低，血小板激活增加，从而使得孕期出现高凝状态。剖宫产术前、术中禁食时间长，术后饮水少，卧床时间长，活动少，引起下肢和盆腔静脉血流缓慢，使血液的黏滞度改变，导致血液凝固性增高，极易形成下肢深静脉血栓。妊娠有合并症的孕产妇如子痫前期、辅助生殖、胎盘早剥、前置胎盘等，另外高龄产妇、既往静脉血栓病史、家族性血栓病史、体态较肥胖等患者在产后较容易并发LEDVT。在产后尤其剖宫产手术后发病率更高，Chan 等［3］报道达1.88‰，Heit 等［4］报道产后DVT 的发病率为5.11‰，远高于妊娠期DVT 的发病率0.96‰。DVT 轻者可表现为单侧或双侧下肢肿胀、增粗、疼痛、皮温升高、皮肤潮红，未及时处理和治疗可发生溃疡和坏疽，重者可引起致死性肺栓塞，严重影响患者的预后和生活质量。

3.2 压力带与抗栓泵联合使用可使剖宫产产妇术后D-二聚体下降 D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高［5］。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术和肿瘤等都会导致D-二聚体升高，临床上D-二聚体一般用于深静脉血栓的筛查，血浆D-二聚体阴性可排除DVT 的可能性。表2 显示，常规护理组术后D-二聚体浓度升高，而单纯压力带组和抗栓泵+压力带组术后D-二聚体下降，本研究结果与王晓阳的研究相似［6］。这可能与抗栓泵和压力带的作用有关。本研究抗栓泵选用SCD Express 感应抗栓泵，其原理是由计算机监测调控循环功能，能自动感知血管充盈，调整充排气时间和加压频率。气泵以不同压力从远侧气囊开始向近侧气囊进行充气加压和放气减压，从而形成对下肢从远心端向近心端挤压的过程。通过充气腿套对腿部进行圆周压力，有效清除静脉瓣后血液淤积，避免静脉瓣受损。压力一般设计在30 ～45 mmHg，保证血液单向流动，血流速度增加200%，确保血流速度稳定在一个较高水平。压力带通过产生由脚踝部开始向上渐次递减的梯度压力效果，加快下肢深静脉血液回流速度，增强动脉回流的动力，减少血液在下肢淤积，加之抗栓泵以不同压力从远侧气囊开始向近侧气囊进行充气加压和放气减压，形成下肢从远心端向近心端挤压的过程，这种物理干预可以抵消手术后卧床、肢体不能活动所带来的潜在损害。

3.3 压力带与抗栓泵联合使用可使产妇凝血功能保持在正常范围 联合使用压力带与抗栓泵在改善血液缓慢状态的同时，除纤维蛋白原外，其他凝血功能的改变均在正常范围内，从而发挥安全有效的预防作用，尤其值得围手术期患者早期、全程使用。术后三组的凝血功能指标如血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间和纤维蛋白原差异均有统计学意义。术前术后相比，常规护理组中多项凝血功能指标都朝着不利于预防血栓形成的方向发展，而单纯压力带组和抗栓泵+压力带组各项指标术后较术前有所改善。这与黄小红的研究相似［7］。凝血酶原时间正常参考值为12 ～16 s，缩短则代表有血液高凝状态和/或血栓性疾病的可能。表2显示，三组中该指标在正常范围内，均没有小于12 s，而且术后较术前有所增加，说明三组对血栓的预防都有所作用，但术后三组的差异有统计学意义，抗栓泵+压力带组该指标的值最大，说明该组的预防作用最大，发生血栓的风险最小。活化部分凝血活酶时间正常参考值在24 ～36 s，其缩短也见于血液高凝和/或血栓性疾病，本研究三组该值均在参考范围内，且术后该值增高，抗栓泵+压力带组增高幅度最大，说明其降低了血栓发生的风险。凝血酶时间正常参考值为16 ～18 s，超过正常对照3 s 以上为异常，三组该指标均在正常范围内，但术后该值均有不同程度的减少，可能与手术对机体来说是一个应激，致使机体产生炎症因子，从而促进机体对抗而影响到凝血机制，使血液往高凝状态发展。纤维蛋白原正常参考值为2 ～4 g/L，其增加是机体的一种非特异反应，常见于感染、无菌炎症和手术、妊娠等其他方面。术前三组该指标均大于4 g/L，可能与研究对象处于妊娠的生理状态有关。如上述所述，妊娠期由于各种因素使得机体处于高凝状态，常规护理组在经过手术的影响，术后该值增大，说明手术增加了血液高凝状态的程度，而单纯压力带组和抗栓泵+压力带组术后该值减少，说明单纯压力带和抗栓泵产生的作用不仅抵制了手术带来的影响，而且在原有程度上改善了凝血状况。

3.4 压力带与抗栓泵联合使用可预防剖宫产术后产妇发生LEDVT 深静脉血栓的形成主要由三大方面的因素导致，一是静脉血流滞缓，二是静脉损伤，三是血液高凝状态。剖宫产产妇由于特殊生理状态，血液处于高凝状态;而术时、术后因失血、失水、血液浓缩、长时间卧床以致血流缓慢等增大了深静脉血栓形成的风险。Caprini 等［8］临床观察发现任何一个单一因素都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，易引起血栓形成。本研究采用压力带和抗栓泵旨在对抗术后活动量不足的客观事实，旨在改善凝血状态。表3 显示，常规护理组与非常规组对术后下肢深静脉血栓的发生率有统计学差异，单纯压力带组和抗栓泵+压力带组发生率均低于常规护理组。说明这种机械性预防血栓形成的方法是科学有效的，有很大的临床价值。抗栓泵预防DVT的机制是因为能加速下肢静脉血的流速，改善静脉淤血状态，促使淤血静脉排空，而下一个减压阶段使血液充分回流，并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性血流通过远端肢体的深静脉系统，促进下肢血液循环;此外，尚能增加纤溶系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶解活性引起血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变［9］;还能抑制促凝血物质的激活，防止凝血因子的聚集及其对血管内膜的粘附［10］。在预防深静脉血栓形成的研究中，有人比较了药物预防(肝素/低分子肝素)和机械性方法预防的利与弊，发现药物预防存在一定的安全隐患，如果药物使用不当有增加出血的风险。由于剖宫产术后使用低分子肝素等抗凝剂时容易引起产后出血，在产科应慎用低分子肝素。机械性预防深静脉血栓形成研究中，有人单独使用压力带/弹力袜，而有人使用间歇气体加压装置，两种方法都有利于预防深静脉血栓的形成，本研究联合压力带和抗栓泵，使两种方法互补，增大预防效果。

剖宫产产妇术后早期下肢深静脉血栓的预防至关重要，临床上仅仅是被动活动，如踝泵运动、按摩四肢远远不够形成预防机制，应该要寻求新的且无不良反应的预防方法，例如压力带、间歇气体加压装置和抗栓泵等机械性方法。多种方法联合使用能有效降低深静脉血栓发生，利于产妇产后康复。

［1］ Ricky A.The management of deep vein thrombosis:The autar DVT risk assessment scale revisited［J］.J Orthopaedic Nurs，2013(7):114-124.

［2］ Ginsberg JS，Bates SM.Management of venous thromboembolism during pregnancy［J］.J Throm B Haenost，2013，18(7):1435-1442.

［3］ Chan LY，Tam WH，Lau TK.Venous thromboembolism in pregnant Chinese Women［J］.Obstet Gynecol，2013，98(3):471-475.

［4］ Heit JA，Kobbervig CE，James AH，et al.Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnaney or postpartum:a 30-year population-based study［J］.Ann Intem Med 2014，143(10):697-706.

［5］ 郭雪梅，王鸿利.血栓病临床新技术［M］.北京:人民军医出版社，2012:121-122.

［6］ 王晓阳，杨丽霞.弹力袜对剖宫产术后血浆D-二聚体浓度影响的研究［J］.护理研究，2012，26(9):2471.

［7］ 黄小红，管玉梅，吴泉玲，等.压力带与抗栓泵联合使用预防妇科盆腔手术患者下肢深静脉血栓的研究［J］.护理管理杂志，2013，13(7):523-525.

［8］ Caprini JA.Mechanical methods for thrombosis prophylaxis［J］.Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis，2010，16(6):668-673.

［9］ 杨柏柳，张震宇，郭淑丽.妇科手术后预防下肢深静脉血栓形成对患者凝血功能的影响［J］.现代妇产科进展，2011，10(4):278-280.

［10］朱志俊，方素华，王敏珍，等.围手术期干预对妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓的预防作用［J］.中华妇产科杂志，2012，47(9):669-772.