全球化背景下跨国药企的权力运作

萧易忻　徐永祥

编者按：福柯将19世纪初现代医学的诞生看作是医学知识开始空间征服、展现权力的起点。的确，自现代医学（准确地说是现代西方医学）诞生以来，医学话语不仅仅指向人体的功能性、器质性病变，许多自然的、正常的生理现象也要接受医学知识的检视：一些社会问题、越轨行为，如吸毒、酗酒、自杀和网瘾等等，也被界定成医学意义上的疾病问题（illnesses）或障碍问题（disorders），并授权医学界提供某种方式的治疗；康拉德称之为“社会医学化”。社会医学化一个制度性后果就是“医学接管公众健康责任的同时，摧毁了公众的独立性，并降低了他们的应对能力。……全社会对于医学的需求成瘾”。本期的三篇论文即从不同角度对医学知识的权力征服场景进行了考察：萧易忻、徐永祥的文章从政治经济学的视角关注跨国制药企业，从中我们不仅看到跨国资本如何进行全球权力运作、拓展商业利益，又能看到医学知识权力如何扩张、膨胀；韩俊红的文章从“医学化的实践主体”和“医学化的实践对象”两个方面分析了青少年网络成瘾的“被动医学化”进程，及其造成的未预结局种种；郇建立和田阳的文章从市场化改革和生育医学化的双重视角探讨了中国剖腹产滥用的发生机制。究竟如何认识医学与社会之间的关系？希望这组医学社会学的文章能激发起学界对社会医学化议题的兴趣和重视。

摘要：近年来跨国药企在中国行贿事件陆续曝光，揭示了其在发展中国家获取高额利润部分依靠权力运作的事实。跨国药企主要是透过制度策略、政商策略与营销策略进行权力运作以打通商业关节。在制度方面，药企游说母国在国际上推动有利于跨国资本流动的国际规范与有利于他们的专利权制度；政商策略表现在跨国企商常与发展中国家政府共谋，并与母国审查人员有利益关联，还促使政府加快药品核准上市的流程等：营销策略则包含扩大药物使用范围及透过行贿控制高药价等，三种策略皆镶嵌在新自由主义全球化的结构力量之中。

关键词：跨国药企；制度策略；政商策略；营销策略；新自由主义

中图分类号：C919；R-05 文献标识码：A 文章编号：0257-5833（2014）12-0060-09

改革开放以后，中国逐渐成为西方大型跨国药企一个主要的市场。随着全球化的深入，跨国公司在中国的医药产业最初只是单纯销售药品，之后开始在中国设立药品生产基地，现在很多已完成研发、生产、销售、采购等经营整体转移，完全进入了中国医疗体系的市场竞争。对于多数跨国制药企业来说，进入中国市场就意味着攫取高额利润，而能获得高额利润的一个重要原因就是其行贿式的权力运作。2013年7月爆出的外国药企葛兰素史克在中国的行贿事件，就是一个典型案例。该药企为达到打开药品销售渠道、提高药品售价等目的，利用旅行社等渠道，向政府部门官员、医药行业协会和基金会、医院、医生等行贿。不仅葛兰素史克，之前包括辉瑞、摩根士丹利、朗讯、沃尔玛、德普、艾利·丹尼森等诸多知名跨国公司都曾在华涉嫌商业贿赂。这不禁让我们想问：究竟这些跨国药企如何进行权力运作以在他国获利？这是医疗社会学一个重要的议题，也是公共卫生在全球化背景下发展需要了解的一个议题。

由于中国医疗社会学的发展尚处于起步阶段，社会学界几乎看不到对跨国药企权力运作的分析。所谓权力运作，本文意指药企怎样运用各方的策略来达到其营利的目的，这些策略不只是狭义的商业技巧，而是广义地存在于国际政治经济关系的脉络条件下所产生的诸多策略。本文的目的在于透过爬梳文献、结合实际的案例来分析跨国药企权力运作，探讨跨国药企如何打通商业关节而掌握定价权。本文认为，跨国药企的权力运作与新自由主义的全球化有关。笔者将分三方面探讨跨国药企的权力运作，分别为制度策略、政商策略与营销策略，并在阐述每个策略时提及该策略与新自由主义的关联。在结论中本文将谈及此三个策略与新自由主义全球化之间的结构性关系。

一、制度策略：推动专利权制度与不公平的国际政治经济结构

跨国药企的权力运作事实上镶嵌在更大的新自由主义全球化的结构中。1970年代末起，英美为首的经济治理型态新自由主义（主张自由贸易、解除金融管制、效率优先、利润最大化、反对国家干预、私有化、国家与企业或非政府组织发展公私伙伴关系、解除国家与社会对市场的规约、瓦解市场的社会镶嵌性、松动正式劳动契约、鼓励弹性生产等）已成为国际经济的霸权。而此霸权以柔性力量促使“属国”与霸主的目标、政策、与利益一致。各种（大型）企业（包含医疗、生技与制药产业等）在母国属支配阶级，他们游说政府部门，使其制定符合企业商业利益的政策，政府从这些资本家那里获得大量利益，不管是选举经费或国家经济的提升，因此政府的政策在很多方面朝资本家倾斜。此外，资本家还亟欲向国外开拓新市场，以解决国内市场逐渐饱和的问题，但对国际资本流动的限制不利国外投资，于是他们游说母国政府将资本自由流动的方案进一步拓展至国际组织，如世界银行（World Bank）、世界贸易组织（WTO）或围际货币基金（IMF）等所制定的规范上。他们促使国家机关与民间社会深化资本的流动，以加速其发展符合跨国企业向海外拓展的利益。

这也是西方大药企为拓展其国外利益所采用的策略。他们透过母国在药物的国际贸易规范上制定新的游戏规则，这反映在WTO下的各类自由贸易协议原则。如WTO架构下的TRIPS协议（Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights，即《与贸易有关的知识产权协议》）要求会员国，无论其本国原来的情况或惯例为何，都必须给予创新药品至少20年的专利权⑧。但TRIPS协议并没有明确定义何谓“创新”。此外，WTO将TRIPS协议定位成建立知识产权领域保护的最低标准，各会员国被要求调整与修订该国内的相关法令与政策以符合TRIPS协议的规定。衡量各国国情，TRIPS协议容许发展中国家与不发达国家有10年的过渡期（即从2006年的限期往后延至2016年）来修正当地的有关药品的专利法规定。然而，自从TRIPS协议签订以来，跨国药企（通常是美国支持的公司）总是藉此协议挑战发展中国家的药物政策，造成这些国家一系列卫生福利方面的问题。endprint

其实，国际制度上有一些“例外规定”以及第三世界国家的医疗人权声明，用来确保这些国家人民的医疗福利。比如一些“例外规定”提出，若国家发生紧急状况，或“其它特别迫切情势”（如禽流感大爆发而该国无药可医），政府有权利授权给政府机关或其他团体合法使用受保护的专利，而且并不需要专利拥有者的同意，可立即以强制手段取得制药授权，此即“强制授权”。不过，强制授权下，专利拥有者仍然应该得到一定的授权金。另外，第三世界国家的医疗人权的声明主要体现在2001年WTO在卡塔尔的多哈（Doha，Qatar）会议中发表的《TRIPS协议与公众健康宣言》（Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health，简称多哈宣言）。这份宣言主要强调WTO认识到许多发展中国家、不发达国家所面临的公众健康问题，为了让这类国家有能力对抗严重疾病（如艾滋病、疟疾等），WTO赋予会员国一些弹性作法，即在不违背协议精神的前提下，保障该国民众的健康福祉与社会正义。

表面上看，这些“例外规定”和声明可以减少TRIPS协议给发展中和不发达国家人民卫生福利带来的潜在威胁，但事实上，多哈会谈后，双边自由贸易协定（FTA，Free Trade Agreement）却开始增多，且这些双边自由贸易协定中有关专利保护的义务和规定，多切合TRIPS协议而与多哈宣言的精神不符。更有甚者，在大量签订的双边自由贸易协定中，有些对于药品之知识产权的规定更甚于TRIPS协议（被称之为the TRIPS-plus under FTA），对发展中国家和不发达国家药品价格产生更进一步的冲击。这是TRIPS协议和the TRIPS-plus under FTA协议过于保护跨国药企造成的结果。比如，在TRIPS协议中，药品的专利保护期限是自申请日起20年。而在许多的FTA中（特别是美国所发起的FFA），通常要求缔约的伙伴国延长专利期限，至于最多应该延长多久，并没有明确规定，使专利权人得以长时间把持专利药价。有些协议还为专利强制授权设置过高的门坎或指定严苛的法定条件使得该授权无法顺利实现。

这些符合跨国药企利益的国际规范背后是跨国制药企业与其母国的共生关系，意即，其企业为母国带来财富，母国在国际规范的制定上发挥国际影响力，确保其企业在国际上享有商业利益。为达到目的，跨国制药企业通常首先透过游说母国/投资国（多为已发达国家/制药先进国），要求其利用市场开放或经济贸易制裁等经贸谈判工具逼使发展中国家承诺放弃行使TRIPS之“例外规定”或接受自由贸易谈中的“TRIPS-plus under FTA”规范；其次，他们常会提出争端诉讼，发展中国家往往没有能力承担诉讼成本而选择妥协。并且，因发展中国家往往希望跨国药企在其境内进行巨额经济投资，而后者却往往以这种希望来胁迫前者放弃为保障本国健康人权而对药物知识产权所施加的限制。

不仅如此，跨国公司也透过专利权制度对弱势种族进行经济剥削。跨国企业采集并运用（或曰掠夺、剥削）第三世界国家的资源，其资源包含少数族群的人体组织（基因）、固有文化数千年累积下来的知识与经验（农业生产知识、持有作物与医疗技术），以及特殊植物品种等等，再以专利权排除他人的使用及进一步研发。此种国际分工被指控为一种生物海盗行为（biopiracy），他们只给予少数族群极少的补偿。如某国际大药企利用巴西亚马逊流域的土著，抽采当地植物原料与样本，获取暴利，土著的报酬却只是数顶棒球帽与数箱阿司匹林。此外，国际大药企在发展中国家进行生物探勘，甚至以拯救濒临绝种的物种基因为名，搜集植物材料与土著几千年累积下来的医疗知识，经过研发，申请专利，制成产品，回销给发展中国家或销售到全球市场，以专利权垄断知识，阻止竞争者进入市场，获取暴利，如此对发展中国家进行双重剥削。

简言之，药企之所以会不断发明新药物，就是因为知识产权的国际制度设计偏袒他们的权利，却鲜少规范他们的责任与义务。即便有些国际制度有利于第三世界病患的医疗人权，但不平等的国际政治经济结构却使第三世界国家高度依赖跨国药企，这样的发展造成第三世界国家的医疗缺乏、全球用药的阶级极化，甚至弱势种族被严重剥削等问题。然而，药企却透过此制度的保护而享有极高的定价权。

二、政商策略：企业和政府的利益共生

随着新自由主义的发展，国家逐渐转型为市场机制的建立者或保护者，或转化为设定市场机制的政治机构。国家引导知识经济与新科技发展来作为经济扩张的力量，帮助其建立独立的技术能力并提升创新能力，形成新的公私伙伴关系，以便尽可能让更多企业可以从研发活动所创造的新技术中获益，制药产业便是其中一个重要产业。

制药产业是个耗费成本的行业，因其必须承担人体试验失败的高成本，若无雄厚资本，很难不断研发新药。官方为增强经济竞争力而给予药业支持，包含直接扶持企业或制定支持医药产业的制度与结构，其措施包含发展生物高科技园区，给予企业补贴、减税、土地租赁优惠等，还会吸纳学界加入研发或技术援助、赞助研发经费，或透过公共研发或地方导向的共同研发联盟来投入知识生产。如此官方、学界、产业界形成了一个复合网络来带动药业发展。站在政府的立场，政府扶持健康与生物技术产业等可促进经济发展。就政府治理民众的角度而言，为了减轻因违反社会规范而衍生的困扰，发展药品可适当地控制处理那些困扰，以便达到维持社会规范的目的。对药企而言，可结合学界力量创新研发，透过政府的奖励措施而降低成本，如此皆可提升竞争力。学界也可因此而获得更多资金而继续强化学术研究。如此，产官学成为三方共赢的利益共生关系，而将三者关系牵连在一起的，是强调竞争力与经济发展的逻辑。

由于政府与药企间存在着利益，如此就形成复杂的政商网络。药企的政商策略在此分以下二三方面讨论：

（一）跨国药企与发展中国家政府的共谋

一些试图发展生物技术产业的发展中国家政府，努力地创造良好人体试验环境供发达国家跨国药企投资。如印度政府与企业在企图将印度变成全球临床试验场所中扮演了重要的角色。对跨国药企而言，印度人口众多、工资低廉、制药人才众多，且民众对医学专家信任；反观欧美人，却已接受太多医疗、服用太多种药物、且对医师不信任，因而跨国药企愿意投资印度。对这些接受人体试验的人而言，由于印度法规未保障受试者的权利，使得药企将病人作为实验对象，即便试验药有成效且最后通过审核，这些病人却仍要花高价买试验成功的药。拉詹（Kaushik Sunder Raian）指出，这样的结构性暴力不只是跨国公司的问题，也在于他们与发展中（或落后）国家的政府机关、临床研究机构、临床试验专家等有着错纵复杂的共谋关系。endprint

（二）药企与审查人员的利益关联

药企常与本国政府存在暧昧的利益关系，如美国“1990年《处方使用者付费法》通过之后，FDA（Food and Drug Administration，食品和药物管理局）审查药物工作经费，有一半以上都是直接来自制药界赞助”。每种药都收一笔不小的费用，以确定其会快速通过核准程序，而新药越快核准，就越快获利。即使FDA要求药企必须支付新药的申请费用，但是这跟药物上市后的获利比起来，根本不足以挂齿。另外，FDA作为美国食品把关的最高机构，审查小组的医生几乎都与药企有利益关系，这造成药物在上市之前的实验阶段会发生实验结果造假的现象，同时，新药审核过程中因为监督者都是“自己人”，当然就会减短药物临床试验的时间而加速上市。需要长时间观察的副作用却因此而被忽视了。

（三）药品核准上市的流程加快的政策

为符合国际竞争，许多国家加速药品审查流程以加快药品上市。这一过程常出现两股势力的角力：一方面，药企希望加速审查；另一方面，公民团体却希望政府审慎审查。在新自由主义推动后，本来处在中间的政府却逐渐偏向药企一方。

英国及欧盟的例子说明了新自由主义之后政府如何迁就跨国药企而不是以消费者组织为代表的公民团体。英国在撒切尔政府期间开始推行新自由主义，欲改革卫生部饱受批评的“效率不彰”问题，成立由企业资助的监理当局，即药品管控局（Medicines Control Agency，MCA），其运作资金完全来自制药公司所支付的证照核发费用。政府施行由企业与政府一起合作的新自由主义式的公私伙伴关系，而将消费者排除在合作关系外。且同时强调资本的财产权，减少药物控管的核准申请时间。1989年起药品管控局核准时间逐步递减，核准药物的数量逐步增加。这些做法在于增进效率与提升竞争力，但政策与制度却倒向资本家。这样的做法在欧洲也在不同国家施行。即至欧盟成立，欧盟也采用新自由主义作法。欧盟执行委员会接受制药业建议，在相互承认的程序下，推行严格的“210天内上市”核准的时间表，这时间表对会员国没有法律强制力。但因为制药业寻求快速认证，并对从产业界收取最多发照费用的会员国进行捡选，使国家管制机构为达成时间表而承受极大的压力。欧盟之所以这样统一化监理制度，是为因应日本与美国这两大跨国药企国的挑战。当全球药企进到新自由主义的竞争力赛局中时，许多非欧盟国家也纷纷加速药品审查流程以获利益。从1960年代至今的欧洲脉络中可以看到，制药业稳定地变得更为集中与寡占。虽然消费者越来越具行动与反思性，且成为更主动且具批判性的公民，各国及欧盟的新自由主义做法反而更加巩同跨国药企的权力。

上述三点皆说明了药企与国家的利益共生关系，而将两者关系牵连在一起的，是强调速度的竞争力与经济发展的逻辑。任何国家都知道健康相关产业潜力无穷，因为常人总会尽力寻求改善或医治身体（或心理）直到健康为止。制药业是国家重点资助的产业，若能成功在国外拓展市场，更能增加经济产值，因此国家会尽力帮药企排除障碍，加快审查流程，以便掌握竞争速度先机。对发展中国家而言，引入跨国药企投资，也能增加经济收益与技术。这些利益便发展出政商策略的权力运作。

三、营销策略：建构民众观念和拢络相关行动者

自从1980年代新自由主义逐渐推行后，欧美跨国药企逐渐形成寡占趋势，跨国药企更是成为驱动两方社会医疗化过程的主要参与者。他们所推行的营销策略与新自由主义的新型态导致的消费社会及风险社会的到来有关。就消费社会而言，药企不断创造需求是永无休止的扩大资本积累过程的一个重要前提条件。“消费者需求”不仅对资本积累来说是非常重要的，而且是资本主义生存与发展所依赖的支点。药商因而不断创意地发明新产品，近来新型态的生活医疗与生活风格药物的兴起，不在除病祛痛，而是追求完美、快乐及美丽（如美容医疗或减肥等）。而消费者在此脉络下可以自由地选择商品，为商品重新制造新的意义，为自己营造出不同的风格。此消费不是基于对拥有商品的欲望，而是出于对文化自主操作上的需要。另外，风险社会的到来也与新自由主义的结构性影响有关。新自由主义造成跨国（劳动力）频繁流动、短期合同制增加、失业率攀升等现象，而“不确定感”已成为此弹性积累下生活的常态。加上（基因）科技的发展、环境污染、病毒的变种及科技安全不确定性在全球化网络流通下更增加了不确定的风险。这些不确定感所导致的焦虑造成人愈想控制风险的心态，消费药品成为控制风险心态的一环。另外，随着新自由主义的发展，国家常鼓励民间营利或非营利部门来进行福利工作以分摊政府的财政负担，药企在当中扮演了一个角色。这些因素都与药企的营销策略有关。药企的营销策略表现为如下七种做法：

（一）扩大药物使用范围

新药成功上市审核通常需经重重关卡，药一旦成功上市，厂商通常会想方设法扩大该药使用的范围，常用的策略是不断找出新的适应症，阿司匹林就是典型例子。若药物的新适应症是新疾病，甚至是有争议的“个人生活困扰”，则所涉及的层面更广。其中最重要的是几个交错的环节：新的诊断及诊断标准的建立、临床药物试验通过上市审核、透过医学教育获得医学专业社群的认可，及透过营销活动召唤潜在病患，这些经费来源主要是药企，而主角是医学专家。

（二）先发明药物再发明疾病

新诊断常伴随新药物而出现。这类诊断也常介于个人安适与困扰之间的灰色地带，有些药吃也吃不好，但也吃不死，当安慰剂用，药商却可在此灰色地带中牟利，故招徕“发明疾病”的“医疗化”等质疑。如女性性功能障碍（Female Sexual Dysfunction）即是一种在所有人都还不知道要如何清楚定义之前，药物就已先行存在的情况之一。

（三）发明生活方式药品与保健品

药企寻找生活形态的诸多不适状态，配合晚近新兴的“生活方式医疗”，使得“生活方式药物”（lifestyle drugs）种类愈来愈多。生活方式药物可界定为治疗“非关健康或介于健康与安适间灰色地带的个人困扰”或“改变生活方式会比服药更有效的健康问题”的药物，其适应症通常是介于（社会建构的）“生活方式愿望”与根据身体病理学界定的“健康需要”间的症状。不仅药物，药企还常常会额外发展保健食品，因为它不需经过繁复的人体试验，所需的成本比药物低廉。因此研发不足以达成高药效的草药或化学剂，在通过对人体无害的检验下，就变成了保健品。虽然它不被界定为药品，但实际上也成为人们健康计划的一个选项，它常在实际具有疗效但不能宣称有疗效的暧昧状态下游走，它标榜着可预防某疾病的功能。在科技传媒（特别是互联网）发达的当代，在许多商家推广下，促成了人们的购买欲望，使人们认为保健食品也有几分“药效”。就某种意义而言，保健食品的消费也促成一种变相及广义的“医疗化”。endprint

（四）药企借助专家多重身份推广药品

新药物和新诊断是否能推销成功绝非理所当然，药企常借助专家的力量来推广药品。药企聘请有名望的医生主持研讨会，或是药企赞助活动、交通费等，让医师在活动中学到如何使用新药与多少人需要用药，这是对医疗界最有效的营销方式。另外，药企为关说医院使用该企药品，常变相以“研究费”来游说医师，美其名为赞助医生研发药物，但实际上却是贿赂。此外，有些与药企关系良好的医学专家常具有多重角色的身份，包含医师、医学教育者、临床试验研究者、期刊发表人、讲师、药企顾问、专家、名人等，他们综合了了医学、商业、普通民众生活构成的交错网络，此网络链接了药企与医学专业人群进入群众的通道。如费什曼（Jenniler R.Fishman）曾指出：性专家名医像柏曼氏姊妹通过上谈话节目，（名义上主持）女性性健康网站，出书面对公众等方式，唤起大家对女性性功能障碍及其治疗的关注。透过这个网络的炒作，该药物被推广。这些人身兼多重利益，“营销”疾病、药品或观念。以女性性功能障碍为例，性欲低落的困扰及接受治疗后的缓解被发现后，此新病症的定义、诊断、分类便透过专科医学会议、医学期刊论文发表、医学教育会议等专业社群的制度化活动而散布开来。这些活动不仅是专业社群的例行学术活动，同时也是豪华的休闲交谊活动，主要的经费都是由药企赞助的。临床药物试验的执行者、学术论文共著者和医学教育的教授群通常是在医学院拥有教职的职业医生，且有显著比例的重要成员担任药企的顾问。

（五）药企透过媒体推销药品

药企也常透过媒体向社会大众营销药物。药企不只是贩卖药品，同时也将疾病的观念介绍给阅听人，对消费者进行大量的广告宣传，说服人们服用他们其实不需要的药物，来治疗他们其实没有罹患的疾病。越来越多的广告把我们日常生活中常见的现象当成需要药物治疗的疾病。自1998年开始，药企向美国国会施压，要求准许精神科药物在电视上打广告，只需要列出药物的一些副作用就好。开始，有一些精神科医生定期出现在电视节目中，告诉我们目前流行的心理问题有哪些，在电影、电视剧中提到精神科药物，也就是所谓的“植入性营销”。而且除了专业的医学期刊之外，医生也会在一般社会大众能够接触的一般报纸、杂志上投稿，甚至将医疗专业语言变成浅显易懂的白话来出版许多与心理卫生相关书籍，让一般社会大众更容易取得信息。

（六）药商以行贿控制高药价

许多著名跨国药企在世界上都曾以行贿来打通药品的通路，但也因其行为被处以巨额罚款。以英国药企葛兰素史克在中国的营销为例，该药商以虚报各种会议、人数套现，这些钱一部分进了其中国高管的腰包，另一部分成为行贿资金源。而该药商向政府部门个别官员、少数医药行业协会和基金会、医院、医生等大肆行贿。巨额贿赂费用最终都体现在高于成本数倍、数十倍的药价之中，转嫁到广大患者身上。其他著名药企，如礼来（Lilly）、辉瑞（Pfizer）、强森（Johnson）、西门子（Siemens）等都曾有在不同国家行贿的纪录。尽管罚金高，但许多药企仍铤而走险、屡罚不改，因为罚金只占它们利润极低的一部分。

（七）慈善赠药彰显企业形象

新自由主义下政府常鼓励民间营利或非营利部门来做福利工作，而药企常以慈善赠药的方式来照顾病患以彰显其企业形象。然而，跨国药企常用的方式常需病患自费购买该药物一段时间，再给予免费用药，而且通常会透过一些慈善机构来操作，这类慈善常被批评为折扣性的慈善，因为自费买药期间患者常已出现耐药性，就无法领取这个药物的援助。药企固然想透过慈善行动冲淡药价垄断的恶名，但问题的本质是新自由主义这套国际经济运作与专利权制度结合所造成的药价定价过高的结构性问题。

综上所述，药企的营销策略是随着新型态生活医疗的兴起与消费社会及风险社会的到来而策定的，简单的说，药企为寻求更大的市场，不断创造药品需求，因而将日常生活中一些细小的生活困扰加以医疗化，并配合专家与媒体的论述，强化疾病的（潜在）风险，以刺激民众消费。药企利用资本不断创造新的需求并使其商品化，这与消费主义正是高度资本主义发展的现实状况。此运作更是在产官学复合运作、强调国际竞争力的知识经济，与资本的自由流动及能自由选择低成本的跨国企业等新自由主义的氛围下所进行的。

四、结论及讨论

简而言之，跨国药企的权力运作是透过游说影响国际游戏规则（制度策略）、利用与政府间的利益（政商策略），及民众观念的建构和相关行动者利益的拢络（营销策略）等三方面策略的相互配合来达成其主导定价权的权力位置。

制度策略是镶嵌在新自由主义全球化的结构中的。有利于跨国资本流动的国际规范与跨国企商的游说有关，这些国际制度建构出偏护私有制保护的专利权制度，使药企有极强的动机创新药物，甚至发明疾病，并拖延学名药的时程而掌握垄断权力。国际政治经济结构不公平加上这些同际制度的运作，跨国药企可继续享有定价权。

政商策略是关于政府与药企的利益关联。跨国药企与地方政府之所以共谋，是地方政府希望透过吸引外资来增加经济收益，以便保有自身竞争力。政府愿配合药企诉求加快核准流程也是为配合药企抢得市场先机。这两者与新自由主义全球化强调竞争力有关。而与药企有利益关联的学者专家与政府监管部门的重叠，是药商常用于拓展商业利益的政治手法。

营销策略的拓展是以配合民众心理观念的建构与拢络医疗服务者之利益为手段的。在民众的观念建构上，由于民众在风险社会中有健康意识，并相信科学解释，药企便在论述上增强科学的疾病分类，甚至发明吃不死也医不好的灰色地带药物作为安慰剂来图利；更因商业利益延伸到各种生活方式困扰的疾病建构（如肥胖），发展药品与保健品，药物商品多样化正满足了民众追求健康的无穷欲望。这些医疗、防治与药物使用的观念，透过专家与媒体的传播，来达到重构民众健康观念的效果。不仅如此，药企也以赠药的慈善方式彰显其企业形象，换取民众青睐。医疗服务者作为药物销售的主要媒介与管道，药企更以多种贿赂形式满足其利益。这一点我们在中国已看到多起例子。

这三个跨国药企的权力运作策略正镶嵌在新自由主义全球化的结构力量中。首先，新自由主义造成的国际经济不公平结构（富国穷国贫富差距拉大），及偏向私有产权的专利制度却较少规范药企的责任与义务，使跨国药企可以透过这个制度策略不断进行剥削与资本积累。其次，政商策略说明了政府与药企皆被圈进强调竞争力与知识经济的共生结构中而共谋，而竞争力与知识经济的发展正是新自由主义所强调的。最后，营销策略则是透过不断创造需求的新药品创新，抓住民众在弹性积累与变动频繁的新自由主义运作氛围中的风险不确定感心理，以及民众的消费主义心态，并在政府逐渐鼓励民间力量做慈善以分摊社会福利的状况下，藉由赠药慈善获取企业形象。总之，跨国药企权力运作的社会学分析离不开新自由主义全球化的结构网络，这正是本文要诉说的重点。

了解跨国药企的权力运作后，政府其实可以有一些行动。比如，中国可联合发展中国家发挥国际影响力，在WTO关于专利权的国际法规中增加跨国药企应负的相对责任，以避免法规过度偏向跨国药企的权利。同时，政府也应让民众了解高药价背后不公平的政治经济结构与跨国药企营利的真相，并且提升本国的生物技术，增加民众对国产制药的信心，少依赖跨国药企所制的药品，如此才能尽量避免被国际的高药价挟持却减损了民众当可享受的用药权利。

（责任编辑：薛立勇）endprint