临床护理路径在脑卒中院前急救中的应用探讨*

彭海菁 郭佳华 钟育红 周惠芬 陈月馨

脑卒中是院前急救中的常见病，且大多病情危重， 致残率和死亡率极高。我国每年新发生脑卒中患者数约有200万，而每年死于脑卒中的人数超过150万，发生卒中后存活下来的患者多达600~700万，但3/4的幸存者留下了不同程度的后遗症[1]。发病早期正确诊断、及时院前救护对有效抢救脑卒中患者、改善预后有重要意义。洛杉矶院前卒中筛查量表（Los Angeles Prehospital Stroke Screen， LAPSS）被欧洲和美国卒中诊断治疗指南推荐为院前率中筛查的推荐工具[2-3]。国内极少早期应用洛杉矶院前卒中筛查量表（LAPSS）诊断急性脑卒中并给予恰当的院前急救。本研究应用LAPSS和是否经过院前急救对脑卒中患者进行救治后的死亡率进行比较，探讨LAPSS和院前救治综合措施的作用，指导诊断急性脑卒中并提供合理有效的院前急救策略，提高抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2013年3-12月经抢救转运的53例脑卒中患者的临床资料，实施常规护理，设为对照组。2014年1-11月本院脑卒中患者53例实施院前临床护理路径急救，设为观察组。对照组年龄53~79岁，平均（66.58±4.16）岁；男31例，女22例；脑梗死29例，脑出血25例；意识清醒16例，浅昏迷30例，深昏迷7例。观察组年龄55~83岁，平均（67.55±4.64）岁；男27例，女26例；脑梗死35例，脑出血18例，意识清醒17例，浅昏迷30例，深昏6例。两组患者的主要临床症状为猝然昏扑、口眼歪斜、舌强言塞、半身不遂等。两组患者在年龄、性别等一般资料上比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断方法 救护车出车期间通过电话询证患者的情况，进展洛杉矶院前卒中筛查量表筛[4]，筛查内容：（1）年龄≥45岁；（2）癫痫病史；（3）症状持续时间<24 h；（4）卧床不起或依赖轮椅活动；（5）血糖浓度在3.3~22.2 mmol/L。筛查内容的选项为是、否、不详。急救现场对患者进行神经系统检查，检查内容：面瘫检查，选项包括左侧下垂、右侧下垂和对称。上肢体臂力检查，选项包括左侧减弱、右侧减弱和相等。握力检查，选项包括左侧减弱、右侧减弱和相等。筛查内容中的全部选项均为是或不详，神经系统检查中任一项异常可初步诊断为卒中。到达医院后由医师专家组判定[5-6]。

1.3 急救护理

1.3.1 院前临床护理路径急救 为了保证临床护理路径的实用性、科学性、特异性，院前临床护理路径由多名经验丰富的急诊科医护人员根据以往经验和相关文献整理制定。制定临床护理路径后组织全科医护人员对临床护理路径的内容进行训练和考核。（1）接到急救电话后出车：在路途上通过电话与家属联系，询问家属患者的病史、发病时间和肢体活动，评估初步病情。指导患者家属给予患者一般护理，如静卧、头部垫高15°、解开患者衣领、裤袋，减少对呼吸道阻力和清除口腔异物等。采用洛杉矶院前卒中筛查量表对患者进行筛查。（2）现场急救：现场检查患者的神志、瞳孔和生命体征和神经系统检查。采用GCS评分评估患者的病情[7-8]，对于情况可控GCS评分≥8分的患者，可以立即进行转运，若患者出现昏迷、生命体征不稳，GCS评分<8分，立即开通气道，给予口-咽通气管，给氧；若患者出现昏迷伴发呼吸心跳停止，立即予心肺复苏术，进行气管内插管，连呼吸器协助患者呼吸。建立静脉通道，迅速建立1~2条静脉通道维持有效循环，采用静脉留置针，不要在活动关节处进行针头穿刺避免患者自身晃动或转移导致针头脱出渗液，而肢瘫患者，选择健侧肢体进行穿刺。待患者生命体征稳定，如血压控制在200/110 mm Hg以内后进行转运。（3）转运期间：监察患者的各项生命体征，如意识、呼吸、心率、瞳孔等。保持患者的呼吸道畅通，继续采用GCS评分法评估并患者病情，若出现病情恶化及时对症处理。转运途中通知急诊科医护人员做好接收患者的准备。（4）针对转运期间的对症处理，可采取以下措施。颅内压高：静脉快速滴注20%甘露醇降低患者的颅内压，减轻脑水肿的情况，在静脉快速滴注 20%甘露醇250 mL，120滴/min，再静脉注射速尿40 mg，可以有效缓解颅内压过高。血压过高：25 mg硝普钠溶解于300 mL 5%葡萄糖溶液中。为避免血压急剧下降或过低，缓慢静脉滴注。血糖过高：静脉滴注胰岛素，视患者的血糖情况改变滴注速率[9]。抽搐或焦躁不安：缓慢静注肌注鲁米那100 mg或安定10 mg。

1.3.2 常规院前急救护理 接诊通知后立即出车，在现场对患者进行简单评估，采用洛杉矶院前卒中筛查量表对患者进行筛查，判断患者病情。给予患者常规的急救护理，如呼吸道护理和建立静脉通道，对症处理后转送回院[10-11]。

1.4 观察指标 比较两组患者的接诊到抢救所需时间、抢救到接受专业治疗所需的时间、住院时间和死亡率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 X2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的平均接诊到抢救所需时间、抢救到接受专业治疗所需的时间和住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。观察组生存47例（88.68%），死亡6例（11.32%）；对照组生存39例（73.58%），死亡14例（26.41%），两组的生存率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组观察指标的比较（x-±s）

3 讨论

观察组和对照组共106例患者最后临床诊断为卒中，其实根据洛杉矶院前卒中筛查量表诊断脑卒中患者合计112例，误诊率为5.36%，漏诊率为0。6例患者因神经系统体征检查判断不准确而误诊，其中5例患者卒中后合并肺部感染导致体征判断困难，1例患者周围性面瘫误诊为中枢性面瘫。洛杉矶院前卒中筛查量表在院前卒中诊断中具有较高的特异性和敏感性[12-13]，耗时短，应用有助于院前急救，提高脑卒中的预后。

医护人员制定临床护理路径和经过训练后，专业技能和效率得到相应提高。本院医护人员从接到电话后出车，以最快速度平均15 min到达现场，最早5 min，最晚35 min，现场急救平均用时16 min，患者到达医院后急诊科医护人员立即配合工作，接收、分诊、实施抢救。观察组患者的平均接诊到抢救所需时间、抢救到接受专业治疗所需的时间均少于对照组。脑卒中的死亡率极高，急救时间是抢救生命的关键，观察组生存47例（88.68%），死亡6例（11.32%）；对照组生存39例（73.58%），死亡14例（26.41%），两组的生存率比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究指出我国急救院前延迟患者比例近乎一半，就医及时患者不足40%。卒中症状出现时，知道是卒中的患者仅37.2%；决定马上去医院的为42.32%，呼叫120的仅15.36%[14-15]。观察组患者的平均住院时间为（12.34±2.34）d，对照组为（18.58±4.57）d，临床护理路径不仅争取了急救时间，而且还改善患者的预后。

本组案例患者均是中老年人，但脑卒中具有年轻化倾向，青年患者与老年患者一样的是高血压、高血脂、吸烟和饮酒是脑卒中的危险因素。高血压、高血脂、吸烟和饮酒与青年脑卒中关系的OR值分别为6.60（4.48，9.06）、4.86（3.40，6.96）、2.20（1.56，3.10）和2.51（1.43，4.42）[11-12]。良好的生活习惯是预防脑卒中的有效措施。

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