不同植骨材料配合LCP治疗尺桡骨骨折不愈合的疗效研究*

王虎根 徐彬

骨折不愈合是骨科临床常见病症，是四肢骨折的常见并发症，而尺桡骨骨折延迟愈合不愈合根据文献报道发生率可高达20%[1]。目前针对尺桡骨骨折不愈合，临床多采用二次手术植骨配合锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）重新内固定治疗[2]。筛选出符合研究条件的自2009年12月-2013年12月在本科行植骨融合术配合锁定加压钢板治疗尺桡骨骨折不愈合患者共计62例病例资料进行研究，根据植骨材料不同分组：自体骨组（A组，22例）、同种异体骨组（B组，23例）、BMP复合人工骨组（C组，17例）。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院自2009年12月-2013年12月收治的采用植骨融合术配合LCP治疗尺桡骨骨折不愈合患者62例，分别应用自体骨、BMP复合人工骨、同种异体骨3种材料并配合LCP治疗。其中男45例，女17例，年龄22~56岁，平均36.2岁；所有患者均为稳定型骨折不愈合；骨不连时间6个月~2年不等，平均8.1个月；骨折原因：训练摔伤12例、机器绞伤4例、砸伤6例、交通伤4例；开放性骨折19例，闭合性骨折43例；其中尺桡骨不愈合11例，单纯尺骨不愈合27例，单纯桡骨不愈合24例。骨折后的早期处理：普通髓内钉固定9例，外固定架10例，切开复位普通钢板螺钉固定43例。本组病例诊断不愈合的标准为骨折后至少6个月以上仍无愈合迹象者，其中X线摄片包括腕、肘关节且无关节脱位。根据植骨材料不同将患者分为三组：自体骨组（A组，22例）、同种异体骨组（B组，23例）、BMP复合人工骨组（C组，17例）。三组患者在性别、年龄、骨折部位及病程长短等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 纳入标准 （1）本科就诊的尺桡骨骨折延迟愈合患者中经临床和影像学检查均确诊为尺桡骨骨折不愈合的患者；（2）年龄≥18岁；（3）符合骨折延期愈合诊断标准；（4）接受了手术治疗。

1.3 排除标准 （1）病理性骨折患者；（2）再次相同部位骨折患者；（3）认知功能障碍及痴呆症患者；（4）患者有严重基础疾病，不宜手术或不能够耐受二次手术者；（5）随访资料不全影响判断者。

1.4 手术方法 三组患者均在臂丛麻醉下行原固定物取出，同时行植骨术，全部应用3.5 mm LCP内固定，不同点在于A组植入自体游离髂骨，B组植入异体髂骨，C组则植入BMP复合人工骨（B、C组植骨材料由上海安久生物科技有限公司提供）。手术取原手术切口，逐层切开皮肤、皮下、沿肌间隙入路至骨不连断端，取出内固定物后，清理骨折断端纤维组织、瘢痕组织和肉芽组织，切除纤维性假关节和硬化骨，并凿通髓腔至新鲜血液溢出，并在断端附近的皮质骨上钻孔开窗，防止髓内高压，彻底引流，有利于骨愈合。髓腔内植入骨条，应注意填充骨块需夯实，不留空隙。避免将植骨块填入骨间隙处，以免使骨间距变小或交叉愈合而影响前臂的旋转功能，检查植骨充实、LCP位置良好且复位满意后紧压并拧入锁定板固定，最后逐层缝合组织。术后常规使用抗生素预防感染并定期复查X线片。

1.5 疗效判定标准

1.5.1 愈合情况比较 治疗结束后，统计三组骨折愈合情况，比较骨折愈合率及骨不连发生率。

1.5.2 Anderson前臂骨折功能评定 观察并记录治疗后骨折再移位、延迟愈合、骨不连等发生率。对患者进行跟踪随访，随访期间定期复查X线片，观察骨折愈合情况，于治疗后3、6、9、12个月进行Anderson前臂骨折功能评定[3]，按照评分区间位于90~100视为优，评分区间位于75~89分视为良，评分区间位于50~74分视为中，评分区间<50分视为差。优良率=[（优+良）/总例数]×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用 X2检验，根据数据情况采用 X2检验的校正值及Fisher确切概率，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组骨折愈合情况的比较 A、B两组骨不连治愈情况比较差异有统计学意义（ X2=5.494，P<0.05）。A、C及B、C组间比较骨不连治愈率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 三组骨折愈合情况的比较

2.2 Anderson前臂骨折功能评定结果 术后3~12个月相同时间段进行优良率比较：A、B两组各时间段优良率比较差异均有统计学意义（P<0.05）；而A、C组比较均差异均无统计学意义（P>0.05）；9个月与12个月时，B、C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

表2 Anderson前臂骨折功能评定结果

表3 Anderson功能评分优良率组间统计量比较

3 讨论

锁定加压钢板（LCP）是一种将动力加压孔与圆锥形锁定螺纹孔结合，具有锁定及加压的双重效果，其内支架结构对骨折形成稳定的整体固定，能预防压力作用下的复位再错位[4]。运用锁定加压钢板，手术窗口减小，对周围组织的影响小，有助于患者的早日功能活动。杨建惠等[5]认为，锁定加压钢板配合植骨治疗胫骨平台骨折效果好，笔者有理由相信此经验可以用来治疗尺桡骨骨折。

临床上应用的植骨材料主要有自体骨、同种异体骨、异种骨、加入活性因子的复合骨和人工骨材料等[6]，目前应用最多的是自体骨和同种异体骨。自体骨因无排斥、成骨能力强，一度被视为骨移植的金标准[7]，但其骨量有限、供骨区额外创伤和失血等缺点限制其临床使用[8]；同种异体骨可诱发宿主产生免疫排斥反应，融合成骨缓慢，有骨溶解吸收的风险影响疗效。因此，人们不断寻找新的骨移植替代材料，BMP复合骨即是其中一种。本研究以尺桡骨骨折不愈合患者为观察对象，比较研究了不同植骨材料的疗效。对于术后12个月的治愈率，三组均有较高的治愈率，但A组治愈率较B、C两组高，这也是自体骨移植作为金标准的原因。而进行统计学比较则发现，A、B组治愈情况比较差异有统计学意义（P<0.05），而A、C及B、C组间比较骨不连治愈率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明相对于同种异体骨，BMP复合骨与自体骨在治疗尺桡骨骨折不愈合上效果更佳，自体骨较BMP复合骨治愈率高但还不足以有显著性差异。

BMP是迄今为止已知最强的骨诱导形成因子，能促进细胞增殖、分化和细胞外基质合成，对植骨融合过程的启动、发展、 调控及改建起重要作用[9]。BMP作为特异性骨生长诱导因子可以诱导间充质细胞分化为成骨细胞，再通过软骨化骨和膜内化骨形成新骨[10]。周光新[11]对BMP人工骨的安全性进行了评价， 在人体使用rhBMP-2，全身和局部未发现严重的不良反应。但单纯植入rhBMP-2容易在体内扩散和吸收降解，难以在新骨形成的全过程中持续发挥作用，且不能发挥支架作用，载体及缓释系统可载负rhBMP-2，使之与周围组织均匀接触，作为骨生长支架促进骨生长，有控制地缓慢释放rhBMP-2，使之作用时间更持久[12]。崔吉钢等[13]认为普通载体的人工植骨材料具有抗原性，会与人体产生一定的排斥反应。故BMP复合人工骨以去抗原的异种骨为载体与rhBMP-2制成复合材料，既具备了骨骼再生的主要机制（骨形成、骨传导、骨诱导3个方面），又降低或消除了免疫排异反应[14]。

A、C组各时间点的Anderson功能评分优良率比较均无统计学意义（P>0.05），但A组却明显优于B组（P<0.05），且C组在9、12个月时也与B组存在统计学差异（P<0.05），有理由相信C组未发生明显排斥反应，说明BMP复合骨既有自体骨成骨速度快、融合率高等优点，又避免了同种异体骨免疫排斥及自体骨有创取材、骨量有限等缺点。可见自体骨和BMP复合骨对于患者术后病情的改善均优于同种异体骨，且两者统计学上基本等效。

在有限条件下，提倡使用BMP复合骨以兼顾自体骨及同种异体骨的优点，可避免额外创伤、免疫排斥及骨溶解吸收等不良反应。

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