尿激酶院前溶栓治疗对急性心肌梗死患者心血管事件再发风险的影响研究*

龙岩 陈湛洲 何建文 周承操

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）由不稳定型斑块破裂导致静脉血栓形成，最终引起冠状动脉闭塞等临床病理综合征。静脉溶栓干预有助于促进急性心肌梗死患者闭塞血管再通，改善急性心肌梗死患者的预后状况[1-3]。不同静脉溶栓干预时间窗在改善急性心肌梗死心血管事件发生风险和疾病预后状况差异显著。但关于尿激酶院前溶栓治疗对急性心肌梗死患者心血管事件再发风险的影响研究甚少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年11月-2014年11月心内科急性心肌梗死患者89例，纳入标准：年龄≤80岁，符合世界卫生组织关于“急性心肌梗死”的诊断标准[4]，具有溶栓适应证，患者签定知情同意书；排除标准：具有溶栓禁忌证，合并颅内出血，血压≥180/100 mm Hg，3个月内有脑卒中、脑外伤，近1个月合并消化系统、泌尿系统出血，合并活动性出血，肝肾功能异常、凝血功能障碍和精神性疾病患者。其中观察组45例，采用院前溶栓治疗，对照组44例，采用院后溶栓治疗。观察组男23例，女22例，年龄52~76岁，平均（65.02±7.01）岁，病程（1.28±0.08）h，合并高血压24例，心脏病6例，糖尿病10例，高脂血症4例；对照组男25例，女19例，年龄50~75岁，平均（62.01±6.57）岁，发病至溶栓时间3.5~6 h，平均时间（4.94±0.15）h，合并高血压23例，心脏病7例，糖尿病11例，高脂血症5例；两组患者性别、年龄与合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 全部患者均给予静脉尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：H44020647）150万U配合100 mL生理盐水，0.5 h内静脉滴注，溶栓治疗后6 h皮下注射低分子肝素钙5000 U，每天2次，连续5 d，溶栓治疗前5 d给予阿司匹林300 mg，波立维300 mg顿服，逐渐转为阿司匹林100 mg，波立维100 mg顿服，并辅以他汀类药物调脂，AECI抑制剂、ARB、β受体抑制剂控制血压和对症支持治疗。

1.3 检测方法 全部患者溶栓治疗前后采集静脉血液标本，采用酶联免疫吸附试验（Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay，ELISA）方法测定氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP） 水 平，ELISA试剂盒采用德国罗氏公司。

1.4 观察指标

1.4.1 冠脉再通标准 院前溶栓治疗后24 h内心电图ST段抬高显著降低超于50%，胸痛自溶栓治疗开始后2 h内缓解，溶栓治疗后2 h内出现再灌注心律失常，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值前移14 d内，符合上述两项及其以上则评定为冠脉再通[5]。

1.4.2 NT-proBNP、hs-CRP正 常 参 考 值 NT-proBNP<125 pg/mL，hs-CRP<3 mg/L[6-7]。

1.4.3 采用电话、门诊、家庭等综合方式随访5年，统计分析两组心血管事件（心绞痛、心力衰竭和急性心肌梗死）再发生率的差异。

1.5 统计学处理 本研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者冠脉再通率比较 观察组冠脉再通率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（字2=4.01，P<0.05），见表 1。

表1 两组患者冠脉再通率比较 例（%）

2.2 两组治疗前后NT-proBNP、hs-CRP水平比较 治疗前，两组NT-proBNP、hs-CRP水平比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，观察组NT-proBNP、hs-CRP水平明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后NT-proBNP、hs-CRP水平比较（±s）

表2 两组治疗前后NT-proBNP、hs-CRP水平比较（±s）

hs-CRP mg/L组别 NT-proBNP pg/mL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=45）149.35±15.32 121.24±40.35 13.97±3.41 5.42±3.21对照组（n=44）148.22±14.98 141.34±38.16 13.24±4.01 12.58±4.01 t值 0.98 3.64 1.05 2.98 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 两组患者心血管事件再发生率比较 观察组心血管事件（心绞痛再发、AMI再发和心力衰竭）发生率明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者心血管事件再发生率比较 例（%）

3 讨论

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常见的心血管疾病类型之一，严重威胁人类的身体和心理健康[8]。大部分急性心肌梗死患者是在冠状动脉粥样硬化基础上导致斑块易损，导致粥样斑块破裂、出血、血小板激活、血小板集聚和内皮下胶原蛋白暴露，最终形成冠状动脉内血栓形成，冠状动脉血管闭塞，心肌细胞缺血坏死。溶栓治疗是治疗急性缺血性心肌梗死的重要手段之一，其中溶栓具有时间依赖性，病程1 h内溶栓效果最佳[9]。准确把握溶栓时机，早期溶栓治疗有助于改善急性心肌梗死患者的预后，降低心血管再发风险[10]，院前溶栓治疗显著增加1 h内溶栓比例。大部分急性心肌梗死患者由于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定导致斑块破裂出血、激活血小板们形成冠脉内血栓，导致血管闭塞，心肌细胞坏死，导致炎症活动指标hs-CRP水平显著升高[11]。CRP通过诱导补体系统损伤冠状动脉内膜细胞，促进单核细胞释放和分泌炎症组织因子，促进静脉血栓形成，并随着炎症反应程度的加重，机体释放金属蛋白酶和组织溶解酶，冠脉粥样斑块在外力作用下导致斑块受损。超敏C反应蛋白增高提示机体炎症活动期，在机体损伤6 h内迅速增高，约18 h内达到高峰值。因此，hs-CRP与冠脉粥样硬化发生、发展紧密相关，其可作为心血管事件再发风险的特异性炎症标记物。同时，急性心肌梗死患者心室壁张力增加、心肌细胞缺氧缺血导致NT-proBNP升高，并激活交感神经系统，导致NT-proBNP增高，NT-proBNP、hs-CRP水平反映AMI患者的预后状况[12]。但关于其对AMI心血管再发风险的影响及其机制研究较少，本研究分析院前溶栓对AMI患者心血管再发风险的影响及其与NT-proBNP、hs-CRP水平的关系。

本研究结果显示，院前溶栓治疗患者冠脉再通率明显增高，治疗后，全部患者NT-proBNP、hs-CRP水平均呈下降倾向，其中AMI患者上述指标均明显低于院后溶栓治疗患者且心绞痛再发、AMI再发和心力衰竭等心血管事件发生率明显降低。相关文献显示，院前溶栓治疗患者病死风险显著降低，出院率显著增高[13-15]。结合本研究结果显示，院前溶栓治疗患者冠脉再通率显著增高，心血管事件再发风险率显著降低，因此，院前溶栓治疗AMI患者效果更佳。早期溶栓干预明显抑制炎症因子和心肌缺血指标水平，分析其原因为溶栓治疗具有溶解血栓块和动脉硬化粥样斑块，促进血管再通，从而缓解心肌细胞缺血缺氧，降低NT-proBNP水平，降低动脉粥样硬化斑块形成导致的炎症程度，降低hs-CRP水平，因此，院前溶栓通过降低NT-proBNP、hs-CRP水平以有效降低心血管事件再发风险[16-17]。

综上所述，尿激酶院前溶栓治疗有助于改善急性心肌梗死患者冠脉再通，降低心血管事件再发风险，其可能与院前溶栓显著抑制NT-proBNP、hs-CRP水平增加有关。

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