低分子肝素对空巢老人下肢骨折术前静脉血栓预防作用的回顾性队列研究

杨 辉，马同敏，张建利，梁 辉，张国峰，常德勇，张持晨



临床药学

·论著·

低分子肝素对空巢老人下肢骨折术前静脉血栓预防作用的回顾性队列研究

杨 辉，马同敏，张建利，梁 辉，张国峰，常德勇，张持晨

目的 探讨低分子肝素对空巢老人下肢闭合性骨折术前静脉血栓的预防疗效。方法 选取2012年7月—2014年7月44例下肢骨折伤后24 h内住院的空巢老人，根据是否使用低分子肝素治疗分为暴露组(n=24)和对照组(n=20),于术前1 d或者手术当天使用彩色多普勒超声检查下肢静脉是否形成血栓。将下肢静脉多普勒超声结果分为无静脉血栓，肌间静脉血栓和深静脉血栓3个级别，对两组的血栓形成情况进行统计学分析。结果 暴露组无静脉血栓19例，肌间静脉血栓3例，深静脉血栓2例，对照组无静脉血栓10例，肌间静脉血栓6例，深静脉血栓4例。两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 对于下肢闭合性骨折的空巢老人，使用低分子肝素对预防下肢静脉血栓有一定的预防作用。

空巢老人；肝素,低分子量；骨折；静脉血栓形成

随着我国逐渐步入老龄社会和现代化的发展带动青壮年劳动力的迁徙，造成城乡空巢老人越来越多，因缺乏照顾和规律的体检、治疗，使其患有内科慢性疾病较多，主要为高血压、脑梗死、冠心病及糖尿病，多数老人对疾病认识不足，平时控制不佳，身体状态较差。据文献报道,高龄、术前合并高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、下肢多段骨折是下肢骨折并发深静脉血栓的危险因素[1]。自2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》建议髋关节周围骨折延迟手术自入院之日起开始使用低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)预防下肢静脉血栓后[2]，国内骨科医师开始广泛使用低分子肝素LMWH预防下肢骨折术前下肢静脉血栓。然而，由于目前对于下肢骨折空巢老人发生静脉血栓的情况及低分子肝素的预防效果研究较少，队列研究更是鲜有报道。因此本研究主要探讨下肢骨折空巢老人术前静脉血栓的发病率和低分子肝素的预防作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 查阅文献[3]发现,使用低分子肝素的下肢静脉血栓发病率为0.031%，未使用低分子肝素的下肢静脉血栓发病率为0.327%，将其作为计算公式中的p0和p1，在α=0.05，把握度(1-β)=0.8的单侧检验条件下使用下面的公式计算每组最低样本量为15例患者，考虑可能存在预防失访的情况，确定每组至少20例患者。计算公式如下：

纳入标准：年龄≥65岁；空巢老人(子女在外地，仅夫妻两人或者1人生活)；多发骨折(至少包括一侧下肢骨折)；骨盆及髋臼骨折；髋部骨折，包括粗隆间骨折及股骨颈骨折；股骨骨折，包括粗隆下骨折，股骨干骨折及髁上骨折；膝关节骨折，包括股骨髁及髁间骨折，胫骨平台骨折；胫腓骨骨折，包括胫腓骨骨折及踝关节骨折；伤后24 h内住院。排除标准：年龄<65岁；开放性骨折；病理性骨折；伴有严重颅脑外伤及胸腹外伤；凝血功能障碍或者身体状况太差不能耐受手术；足部骨折，包括跗骨骨折，跖骨骨折及趾骨骨折；伤后距离住院间隔大于24 h。1.2 观测样本的确定及分组 自2014年7月前搜集冀中能源峰峰集团总医院所有符合以上标准的病例，直至两组病例数量均大于或者等于20例，最终自2012年7月—2014年7月共44例患者符合标准，经过整理资料发现，该44例病例资料记录均翔实，符合做回顾性队列研究的要求。其中24例给予骨科基础治疗和低分子肝素治疗，为暴露组，另外20例仅给予骨科基础治疗，未给予低分子肝素治疗，为对照组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.3 用药方法 低分子肝素(河北常山药业生产)于伤后12 h开始皮下注射，用量为40 AXaIU/kg，每日1次，至术前12～24 h终止。

1.4 观察指标 术前1 d或者当天行双下肢彩色多普勒超声检查，将结果分为无、肌间静脉血栓及深静脉血栓3个等级。超声检查仪器为日立EUB-8500全身多普勒超声诊断仪，检查选用L54M变频探头，频谱为13～16 MHZ，患者完全暴露下肢，平卧于诊断床，检查人员为从事超声诊断5年以上的诊断医师两人，涂适量耦合剂用探头适当加压，对患者下肢深静脉进行连续扫查，范围包括髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及小腿肌间静脉，确诊依据为静脉管腔内可见条索状低回声，管腔适度加压后不能压闭。

表1 两组下肢骨折空巢老人一般资料比较

注：暴露组给予骨科基础治疗和低分子肝素治疗；对照组仅给予骨科基础治疗；合并症为伴发糖尿病、脑梗死、高血压、冠心病等内科疾病

2 结果

术前1 d或者当天行双下肢彩色多普勒超声检查，检查结果：两组总的血栓发病率为34.1%(15/44)，暴露组无静脉血栓、肌间静脉血栓、深静脉血栓发生率分别为79.2%(19/24)、12.5%(3/24)、8.3%(2/24)，对照组分别为50.0%(10/20)、30.0%(6/20)、20.0%(4/20)。两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。如果将肌间静脉血栓及深静脉血栓合并为血栓，则暴露组无静脉血栓、静脉血栓发生率分别为79.2%(19/24)、20.8%(5/24)，对照组分别为50.0%(10/20)、50.0%(10/20)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，RR值为0.416,95%可信区间为(0.074,0.974)。

3 讨论

空巢老人是指无子女或没有和子女住在一起的老人，其中包括夫妻同住和单人独住的老人。他们健康状况差，多患有高血压、冠心病、糖尿病及脑梗死中的1种或多种[4]，随着年龄的增长和患病种数的增多，空巢老人综合健康状况更差[5]。同时自尊和自我接受能力下降，导致适应能力下降，从而产生消极的生活态度，对周围环境和自身健康的控制能力降低，影响身心健康，导致生存质量降低[6]。随着我国逐渐进入老龄化社会，预计到2030年大于60岁老人将达到近2.5亿，“空巢老人”比例达到90%[7]，成为一个庞大的群体，现在对于空巢老人的研究主要聚集在社会心理方面，鲜有对骨伤的研究，然而，跌倒却是空巢老人家庭伤害的主要原因，所占的比例高达65.3%，原因在于步态不稳(45.2%)、环境原因(30.6%)、视力障碍(12.9%)、体位改变(12.9%)和身体平衡减弱(8.1%)等[8]。老人跌倒后容易导致下肢骨折，下肢骨折术前静脉血栓形成的主要危险因素为年龄、是否伴有高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、是否为多发骨折以及骨折部位[1，9]，故一旦空巢老人出现下肢骨折，即可定为静脉血栓形成的高危人群。国内骨科医师普遍使用LMWH预防术前静脉血栓，但是其预防作用并不确切，多数回顾性研究表明其有一定的预防作用，但也有病例对照研究表明术前使用低分子肝素不能降低静脉血栓的发病风险[10]，美国胸科医师协会也不建议对于单纯性下肢外伤而需要下肢固定的患者进行血栓预防[11]。该类文献中较少以空巢老人为研究对象的报道，本研究就是以下肢骨折的空巢老人为研究对象，使用回顾性队列研究的方法探讨低分子肝素对术前静脉血栓的预防作用，其结果可以作为等级较高的依据指导临床。

静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是下肢深静脉血栓形成的3个原因[12]。空巢老人多患有高血压、冠心病、糖尿病及脑梗死中的1种或多种，本组共44例中，有31例患有该类疾病，这些疾病造成患者的血液本身处于高凝状态，下肢骨折后可以增加其高凝程度，同时，下肢骨折需要制动，也会导致血流缓慢。故本研究中下肢静脉血栓发病率较高，总体发病率为34.1%，远高于一般下肢骨折患者术前形成静脉血栓的筛查发病率6.4%[13]，但与文献报道的老年人发生下肢静脉血栓的发病率26.9%(7/26)比较接近[14]。

静脉造影为下肢静脉血栓诊断的金标准，但它是有创检查，不能常规使用[15-20]。彩色多普勒超声检查无创，操作简便，文献报道，以静脉造影为参考，彩超诊断DVT的敏感性为80%，特异性为98%，准确性为97%，其阳性预测值为67%，阴性预测值为99%，已基本取代传统的有创检查成为四肢静脉血栓的首选检查方法[21]。故本研究中使用多普勒超声检查为诊断标准是可靠的。

本文两组在性别，年龄，骨折的部位等临床资料比较差异无统计学意义，表明两组之间具有可比性。首先将多普勒超声检查结果分为无、肌间静脉血栓及深静脉血栓3个等级，将两组结果用SPSS 17.0统计软件做秩转换检验，两组之间比较差异有统计学意义，表明使用低分子肝素对预防术前静脉血栓有积极的作用。然后将肌间静脉血栓和深静脉血栓合并，本研究结果显示：总的血栓发病率为34.1%，暴露组静脉血栓发病率为20.8%，对照组组发病率为50.0%。RR值为0.416,95%可信区间为(0.074，0.974)。可信区间内不包含1，但RR值仅为0.416，说明使用低分子肝素对预防下肢静脉血栓有一定的作用，但其关联强度为中等，也说明单纯使用低分子肝素预防下肢骨折空巢老人术前静脉血栓是不可靠的，吴小丰和薛金汉[22]使用低分子肝素联合系统机械性疗法预防老年下肢骨折患者静脉血栓形成取得了良好的疗效，因此需要探讨其他的综合方法预防。此外，有报道肥胖与甘油三酯、受伤距离手术时间超过5 d、卧床时间超过1周、止血带使用时间等因素均为造成下肢静脉血栓的危险因素[23-26]。这些因素均未在本研究中考虑，但本样本中所有病例手术距离受伤时间均<5 d。此外，本研究的样本量较小，把握度仅为0.8，需要继续扩大样本量，进一步研究探讨。

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A Retrospective Cohort Study of the Effect of Low Molecular Weight Heparin on Venous Thrombosis Prevention for Uncared-for Elderly Patients with Fractures of Lower Limb before the Operation

YANG Hui1a, MA Tong-min1a, ZHANG Jian-li1b, LIANG Hui1a, ZHANG Guo-feng1a, CHANG De-yong1a, ZHANG Chi-chen2

(a. The First Department of Osteology, b. the Second Department of Osteology, 1. General Hospital of Jizhong Energy Fengfeng Group, Handan, Hebei 056200, China; 2. Public Health College, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)

Objective To investigate the effect of low molecular weight heparin (LMWH) on venous thrombosis prevention for uncared-for elderly patients with closed fracture of lower limb before the operation. Methods A total of 44 uncared-for elderly patients with fractures of lower limb during July 2012 and July 2014 were admitted within 24 h after injury. The patients were divided into the exposed group (LMWH treatment,n=24) and the control group (without LMWH treatment,n=20), and venous thrombosis of lower extremit was observed using color Doppler ultrasonography on 1 d before the operation or on the day of operation. The results of color Doppler ultrasonography were divided into no venous thrombosis, calf muscular venous thrombosis and deep venous thrombosis (DVT) subgroups, and then the conditions of venous thrombosis in the two groups were statistically analyzed. Results There were 19 patients without venous thrombosis, 3 patients with calf muscular venous thrombosis and 2 patients with DVT in the exposed group. There were 10 patients without venous thrombosis, 6 patients with calf muscular venous thrombosis and 4 patients with DVT in the control group. There were significant differences between the two groups (P<0.05). Conclusion Low molecular weight heparin can provide some preventive function for uncared-for elderly patients with closed fracture of lower limb.

Aged, uncared-for； Heparin, low-molecular-weight； Fractures, bone； Venous thrombosis

国家自然科学基金青年基金项目(71403155)

056200 河北 邯郸，冀中能源峰峰集团总医院骨一科(杨辉、马同敏、梁辉、张国峰、常德勇)，骨二科(张建利)；030001 太原，山西医科大学公共卫生学院(张持晨)

张持晨，E-mail:yhwhsyh@163.com

R973.2

A

2095-140X(2015)06-0066-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.017

2015-01-02 修回时间：2015-02-03)