超早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血临床疗效观察

吕 钊，刘吉祥，张 鹏，李建华，张志红，牛丽杰，刘 辉，周 涛，王志强，裴献光



中医药研究

·论著·

超早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血临床疗效观察

吕 钊，刘吉祥，张 鹏，李建华，张志红，牛丽杰，刘 辉，周 涛，王志强，裴献光

目的 评价超早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血的临床疗效，探索中西医结合综合治疗重症高血压脑出血的新思路、新方法。方法 采用回顾性分析，选取116例高血压脑出血患者，根据治疗方法不同分为两组，所有患者均于发病后6 h内手术清除血肿，其中西医对照组61例患者在超早期手术清除血肿的基础上采用西医基础治疗，中西医治疗组55例在西医治疗的基础上于超早期手术清除血肿术后第3天给予口服增液承气汤加减方，两组患者疗程均为21 d。疗程结束后分别比较两组格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、神经功能缺损程度评分、日常生活活动能力(ADL)评分、术后第21天临床疗效。结果 两组患者术后第21天GCS评分、神经功能缺损程度评分、ADL评分与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且术后第21天中西医治疗组GCS评分、神经功能缺损程度评分、ADL评分、临床疗效与西医对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 超早期手术结合增液承气汤加减方综合治疗高血压脑出血能显著改善患者预后，提高临床疗效。

颅内出血,高血压性；超早期手术；中西医结合疗法；增液承气汤

脑出血(ICH)是指脑实质内血管的非创伤性自发性出血，占脑卒中的10%～15%，30 d病死率为35%～52%，且半数死亡患者发生在发病后48 h内，高血压和动脉硬化是其主要危险因素[1]。近些年来虽然中医药在高血压脑出血患者的救治中取得了可喜成绩，但对于出血量较大、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分较低的患者仍以西医手术治疗为主，中医药在对此类患者的救治中仍处于从属地位。脑出血属于中医“出血性脑卒中”的范畴，本院对出血量较大、有手术指征的脑出血患者在超早期手术清除血肿(<6 h)的基础上，结合增液承气汤加减方综合治疗高血压脑出血患者116例，取得较好的疗效，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年2月—2014年10月于邯郸市第一医院神经外科住院的116例患者。均符合以下标准：①纳入标准：西医诊断标准参照1995年中华医学会第4次全国脑血管学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]；中医诊断标准参照1996年国家中医药管理局急症协作组起草制定的《中风病诊断与疗效标准》[3]；所有患者均有高血压病史，经CT检查证实；全部为基底节区脑出血，出血量均>30 ml；所有患者均在出血后6 h内经手术清除血肿；性别不限，年龄50～70岁；第1次发病或既往有出血病史但无后遗症者。②排除标准：年龄<50岁或>70岁；小脑或脑干出血；外伤性颅内血肿；术后72 h内死亡或病情急剧加重(再出血)；明确颅内动脉瘤或动静脉畸形引起的出血；有严重心肺肾脏疾病及重症糖尿病患者；凝血功能障碍，有严重出血倾向；术前脑疝并深度昏迷患者。

1.2 分组 根据治疗方法的不同，将116例患者分为西医对照组和中西医治疗组，西医对照组61例，中西医治疗组55例，两组患者在性别、年龄、出血量、术前GCS评分、术前神经功能缺损程度评分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组高血压脑出血患者术前临床资料比较

注：西医对照组仅给予西医基础治疗；中西医治疗组在西医治疗的基础上给予口服增液承气汤加减方

1.3 治疗方法 所有患者均符合手术指征并于发病后6 h内手术清除血肿，西医对照组术后仅给予止血、脱水、控制血压、预防水电解质平衡紊乱和抗应激性溃疡等西医基础治疗。中西医治疗组在西医对照组治疗的基础上于术后第3天开始给予口服增液承气汤加减方，药用玄参30 g、麦冬24 g、生地24 g、生大黄8 g(大便潜血阳性者加制军炭10 g)、芒硝5 g；舌红有瘀者加三七粉7 g，肢体拘挛或抽搐者加僵蚕15 g、全蝎7 g、地龙10 g，热重者加赤芍15 g、丹皮15 g，痰重者加菖蒲15 g、远志15 g。每日1剂，均由邯郸市第一医院中药房统一煎制，每日分2次口服，必要时鼻饲服用，疗程21 d(部分患者不满21 d出院后继续在家中口服并随访)。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性指标：治疗前后均进行常规理化检查，治疗期间注意观察并记录患者不良反应和并发症情况。

1.4.2 GCS评分：依据GCS评分标准，分别于术前、术后第10、21天观察并比较两组患者GCS评分变化。

1.4.3 临床神经功能缺损程度评分：依据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[4]，分别于术后第10、21天观察并比较两组患者神经功能缺损程度评分变化。

1.4.4 日常生活活动能力(ADL)评分：依据量表[5]，分别于术后第10、21天观察并比较两组患者ADL评分变化。

1.6 终止和撤出临床试验标准 不能坚持治疗者；出现严重不良反应者；症状恶化，必须采取紧急措施者；治疗过程中出现其他严重并发症患者。说明：死亡患者不得剔除；治疗2周以上无效停止或改用其他方法，应按无效处理，不得剔除；采用中西医治疗方法有效，但患者为加速疗效，服用其他相似药物，无法判定疗效者应给予剔除。

2 结果

2.1 GCS评分 中西医治疗组术后第10、21天和西医对照组术后第21天GCS评分均高于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)，西医对照组术后第10天GCS评分与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；中西医治疗组术后第21天GCS评分高于西医对照组(P<0.05)，术后第10天两组GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),表明早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血在改善患者术后GCS评分方面具有优势，见表2。

表2 两组高血压脑出血患者 格拉斯哥昏迷量表评分比较±s，分)

注：西医对照组在超早期手术清除血肿后，给予西医基础治疗；中西医治疗组在超早期手术清除血肿后，在西医对照组治疗的基础上给予口服增液承气汤加减方；与术前比较，aP<0.05；与西医对照组比较，cP<0.05

2.2 神经功能缺损程度评分 与术前比较，两组患者术后第10、21天神经功能缺损程度评分均降低(P<0.05)；与西医对照组比较，中西医治疗组术后第21天神经功能缺损程度评分降低(P<0.05)，术后第10天与西医对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血在降低患者神经功能缺损程度评分方面疗效优于单纯西医手术治疗，且在治疗早期即有降低患者神经功能缺损程度评分的倾向，见表3。

表3 两组高血压脑出血患者 神经功能缺损程度评分比较±s，分)

注：西医对照组在超早期手术清除血后，给予西医基础治疗；中西医治疗组在超早期手术清除血后，在西医基础治疗的基础上给予口服增液承气汤加减方；与术前比较，aP<0.05；与西医对照组比较，cP<0.05

2.3 ADL评分 与西医对照组比较，中西医治疗组术后第21天ADL评分增高(P<0.05)，术后第10天两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血阴虚风动型在改善患者日常生活能力状态方面疗效优于单纯西医手术治疗，见表4。

表4 术后两组高血压脑出血患者 日常生活活动能力评分比较±s，分)

注：西医对照组在超早期手术清除血后，给予西医基础治疗；中西医治疗组在超早期手术清除血后，在西医基础治疗的基础上给予口服增液承气汤加减方；与西医对照组比较，aP<0.05

2.4 术后第21天临床疗效 与西医对照组比较，经ridit检验，中西医治疗组术后总有效率增高(P<0.05)，表明早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血在术后第21天临床总疗效优于单纯西医治疗，见表5。

表5 术后第21天两组高血压脑出血患者临床疗效比较(例)

注：西医对照组在超早期手术清除血后，给予西医基础治疗；中西医治疗组在超早期手术清除血后，在西医基础治疗的基础上给予口服增液承气汤加减方；与西医对照组比较，aP<0.05

2.5 术后两组患者并发症比较 两组患者在治疗过程中均出现了死亡病例，其中中西医治疗组为4例，3例死于脑功能衰竭，1例死于肺部感染。西医对照组为3例，2例死于脑功能衰竭，1例死于肺部感染，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在术后均出现了血、尿常规和肝、肾功能的变化，最终发展为较为严重并发症。其中中西医治疗组肺部感染7例，上消化道出血6例，下肢深静脉血栓2例，共16例。西医对照组为肺部感染8例，上消化道出血4例，共12例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血并不增加患者治疗风险。

3 讨论

现代医学研究证实，脑出血早期血肿周围受累的神经处于可逆状态，早期手术清除血肿一方面可有效解除血肿对周围脑组织的压迫，预防脑水肿和降低脑疝损害，另一方面可有效阻止血肿有害物质释放，减轻脑出血的继发损害。在脑水肿高峰前手术有利于手术操作。Nilsson等[6]对高血压脑出血患者清除脑内血肿后在其周围脑组织行微量透析测定，显示有半暗区，且与脑挫裂伤半暗区的生化改变相似。在清除血肿后半暗区可较快恢复正常，提示应早期手术来清除血肿。Gregson等[7]对外科治疗脑出血的随机对照试验中的个体数据进行Meta分析，搜集了8个试验的2186例病例，显示手术时间在8 h以内，年龄50～69岁，出血量在20～50 ml，GCS在9～12分之间的患者预后改善明显。我国学者研究表明，超早期手术具有明显优越性，在脑实质受到严重损害前清除血肿，可迅速解除脑组织压迫，最大限度减少脑组织损伤，保护半暗带的细胞，阻止脑水肿恶化，恢复受损神经元功能，中断或减轻继发性病理变化[8-9]。研究表明，早期(6 h内)手术较延迟手术(6 h后)可减少神经功能的缺损，由于出血时间较短，因此对再出血的风险尚保留意见[6,10-11]。

中医学认为，高血压脑出血是以风、火、痰、虚、瘀为主要病理因素所引起的一种急性危重疾病，各病理因素既可单独治病，又可互为因果，综合交织。患者多由于突然情绪激动，负重用力、忧思劳累等诱因，导致阴阳失调、气血逆乱而发病。现代中医药临床研究显示，中医药治疗可明显降低脑出血患者的血黏度，减轻患者脑水肿[12-13]，改善脑血管微循环[14-15]，减轻出血后脑组织损伤[16-17]。

由于重症脑出血患者多伴有严重的脑水肿和颅高压症状，临床多应用大剂量甘露醇、呋塞米等脱水药物来减轻患者脑水肿、降低患者颅内压，虽然可有效缓解患者的临床症状，但却多导致患者体液丢失，失水损阴，腑实不通，加之高血压脑出血患者本多伴有阳盛阳亢症状，更易导致患者真阴亏虚，进而进一步加重患者腑实症状，此即“无水舟停”。如此恶性循环，导致患者阴亏于下，阳盛于上，临床多见患者舌苔焦黄、面红目赤、高热不退、血压升高、肤燥干枯、大便燥结等，增加了患者术后再出血的风险和术后恢复的困难。

增液承气汤是清代名医吴鞠通所创的治疗温热病津亏便秘的名方，方中大黄泻热通便、攻下逐瘀；芒硝软坚润燥、泻热通便。玄参、生地、麦冬三药为增液汤，玄参苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥；生地甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，增玄参滋阴润燥之力；麦冬甘寒，滋养肺胃阴津以润肠燥；各药配伍，共成滋阴增液通便泻热之功效。现代研究显示，增液承气汤各药有增加肠腔容积[18]、促进肠蠕动[19]、减轻发热动物伤津、伤阴的程度[20-21]、免疫调节[22]、抗心肌缺血[23]的疗效。本研究以增液承气汤为基本方并随症加减，在立法和用药上有以下特点：一是根据现代脑出血多用大剂量脱水药物的临床特点，结合中医对高血压脑出血病因病机的认识，紧抓阴虚津亏、腑实不通这一核心病机，滋阴通腑，阻断患者阴亏于下，阳亢于上的恶性循环；二是通过增液承气汤“增水行舟”，通下腑实，通下大便和瘀热，可达到釜底抽薪、理顺全身气机的效果；三是在紧抓核心病机的基础上，结合中风患者的临床辨证特点随症加减，充分发挥了中医辨证论治的个体化治疗优势。

本研究结合临床用药特点，紧抓津亏阴虚、腑实不通这一病理环节，以超早期手术结合中医“增水行舟”法立论，方用增液承气汤并随症加减，临床取得较为满意的效果。研究结果显示，中西医治疗组术后第21天，神经功能缺损程度评分降低，GCS评分和日常生活活动能力评分升高，且与西医对照组比较，差异具有统计学意义，术后总有效率高于西医对照组，说明早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血在治疗早期即可明显降低患者神经功能缺损程度评分。本研究最终结果表明，早期手术结合增液承气汤加减方治疗高血压脑出血可显著提升患者GCS评分、降低患者神经功能缺损程度、改善患者ADL，提高患者生存质量。

综上所述，近些年我国中西医结合综合治疗高血压脑出血在理论和临床均取得了较大进展，尤其在脑出血后期康复治疗方面成效尤为显著[24-31]。然而目前中西医结合治疗高血压脑出血也面临着一些困境，如目前对于脑出血急性期治疗仍以西医为主，国家尚无针对高血压脑出血急性期辨证论治的指南规范，中医急症从业人员过少，国家卫生法律体系不够完善，导致中医、中西医结合从业人员难以彻底融入现代医学急危重症诊治体系等。因此，进一步制定和完善中医、中西医结合专业从业人员融入现代医学的法律法规体系，加大中医、中西医结合人才的培养力度，研究制定中西医结合综合治疗常见病、多发病的诊疗指南是我国卫生行政管理部门和广大中医药从业人员亟须解决的问题。

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Clinical Effect of Extra Early Operation Combined with Zengye Chengqi Decoction in Treatment of Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LYV Zhao, LIU Ji-xiang, ZHANG Peng, LI Jian-hua, ZHANG Zhi-hong, NIU Li-jie, LIU Hui, ZHOU Tao, WANG Zhi-qiang, PEI Xian-guang

(Department of Neurosurgery, the First Hospital of Handan, Handan, Hebei 056002, China)

Objective To investigate the clinical effect of extra early operation combined with Zengye Chengqi Decoction in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage and to explore the new methods of integrated TCM-WM comprehensive treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage. Methods The retrospective analysis was performed for 116 patients with hypertensive cerebral hemorrhage, and then the patients were divided into two groups. Hematomas were removed in all the patients within 6 h of onset by operation, among whom, 61 patients (western medicine group) were treated with basic treatment of western medicine, and other 55 patients (Chinese medicine group) were given additional Zengye Chengqi Decoction orally on the 3rdd after the operation based on western medicine treatment, and the course of treatment was 21 d in the two groups. After the treatment, the Glasgow coma score (GCS) score, neurologic impairment score, ability of daily living (ADL) score and clinical effect on the postoperative 21thd in the two groups were compared. Results The differences in scores of GCS, neurologic impairment and ADL on the postoperative 21thd were statistically significant compared with those before the operation (P<0.05), and differences in scores of GCS, neurologic impairment and ADL, and clinical effect on the postoperative 21thd in integrated TCM-WM group were also statistically significant, compared with those in western medicine group (P<0.05). Conclusion The extra early operation combined with Zengye Chengqi Decoction in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage can obviously improve the prognosis and clinical efficacy.

Intracranial hemorrhage, hypertensive; Ultra early operation; TCM WM therapy; Zengye Chengqi Decoction

河北省卫生厅(中医药类)科研立项项目(20122194)

056002 河北 邯郸，邯郸市第一医院神经外科

R743.34

A

2095-140X(2015)06-0078-05

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.021

2015-01-08 修回时间：2015-02-05)