767例以R编码作为主要诊断的错误原因分析

朱大桥，拥李将，张文俊，刘 福，柳锦婷

（昆明市儿童医院，昆明 650228）

国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）在日常医疗管理、病案资料检索、医疗数据统计、医疗质量评价以及疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group System，DRGS）作为医疗费用支付和医院医疗绩效考评等方面尤为重要。因此，在病案首页中正确书写疾病诊断名称和选择主要诊断是准确编码的关键〔1〕。本文对某儿童医院出院以症状体征实验室异常（即R编码）为主要诊断的病案进行回顾性分析，从而提高出院主要诊断的正确性和编码准确率。

1 资料与方法

采用医院病案管理系统检索某儿童医院2014年以R编码为出院主要诊断的1 270例病案。依据国际疾病分类ICD-10（R00-99）分类要求和编码规则，对每份病案资料进行回顾性统计分析。

2 结果

2.1 R编码为主要诊断收治情况 2014年出院患儿50 754人，以R编码为主要诊断有1 270例，占出院总数的2.50%。在1 270例中内科疾病1 106例、外科疾病164例，有手术与操作的236例占18.58%。其中手术50例、诊断性操作174例、治疗性操作12例，分别占21.18%、73.72%、5.08%。阅读病案发现主要手术与主要诊断疾病名称不一致有21例，占42%（21/50）。

2.2 各科室出院主要诊断R编码填写情况 主要诊断疾病书写不规范占5.59%、主要诊断选择错误占26.85%、主要诊断编码选择错误占33.54%，其中主要诊断和疾病编码选择错误共有767例，占60.39%。各科在主要诊断疾病书写和选择上存在错误，编码人员对各科疾病诊断上均存在编码选择错误。见表1。

3 讨论

疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）第十八章：症状、体征和实验室异常、不可归类在他处者（R00-99）。该章节的注释为分类于本章的症状及体征如果指出它们的原因，则要选择这个原因作为主要编码。这时，症状及体征可以作为选择性的编码，某些不重要的症状和体征甚至可以不编码。只有当确实不能做出临床诊断或者需要强调实验室异常所见时，这种非临床诊断才能替代或作为补充诊断〔2〕。

表1 各科室病案首页主要诊断为R编码检查情况［n（%）］

3.1 主要诊断名称书写不规范 本组资料主要诊断书写不规范占5.59%，表现在疾病诊断名称未采用标准医学名词和将多个症状或体征或与可疑诊断同选为主要诊断填写。例如病毒性感染（应选择感染性腹泻）、恶性肿瘤可能（应选择腹腔恶性肿瘤）、腹部包块（应选择双侧卵巢卵泡发育不良）、头面部车祸伤（应选择颅骨骨拆伴头皮血肿）等，说明部分医师疏忽大意、轻视病案首页填写、医学基本功及临床经验不足是造成医疗信息缺陷的主要原因〔3〕。临床医师能否正确填写病案首页疾病名称，是做好疾病编码的基础和关键〔4〕。

3.2 主要诊断选择错误 本组资料主要诊断选择错误占26.85%。表现有未选择病因明确的疾病为主要诊断、过于强调本专科导致所选症状与治疗疾病不一致、主要诊断疾病与主要手术不一致、主要诊断体征描述笼统与病案记录不一致。例如心肌酶谱异常（应选择病毒性心肌炎）、肌酸激酶增高（应选择假肥大型肌营养不良症）、急性腹膜炎（应选择急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎）等，说明部分医师对病案首页出院诊断填写和主要诊断选择原则不掌握，主要诊断应选择“对身体危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”〔5〕。因此，临床医师应正确认识主要诊断，了解书写主要诊断的目的、意义，以便更清楚地界定主要诊断和其他临床诊断〔6〕。

3.3 主要诊断编码错误 从表1可以看出主要诊断编码错误占33.54%。本组资料中有将新生儿母乳性黄疸（P59.301）错编为黄疸（R17XX01）；未仔细阅读病案误将患儿某部位包块笼统编为“某部位肿物”和未对“发热、发热惊厥、不明原因抽搐、腹痛、呕吐、肿物”等临床表现病因清楚、出院诊断明确及手术治疗明确的病案进行主要诊断和编码修正。其原因是编码员没有认真阅读病案和R编码规则掌握不准确及临床医学知识欠缺〔7〕。ICD-10国际疾病编码具有科学性、技术性和专业性的特点，是病案管理质量的重要组成部分〔8〕。因此，编码员对有疑问或不明确的诊断要详细阅读病案并及时与临床医师沟通、增加责任心，虚心请教以保证编码的准确性〔9〕。

3.4 R编码选择规则 依据ICD-10疾病分类编码总规则和R编码章节的解释：症状、体征或实验室异常所见，一般不作为主要诊断选择。在实际工作中临床医师和编码员应按下列的原则，选择恰当的R编码为主要编码。

有下列情况发生时，可以选择R编码作为主要编码：①当症状体征的临床表现病因不明确时（如短暂性肢体麻痹R29.8）；②诊断做出之前病人已转院、出院或死亡（如急腹症R10.0）；③当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗理由时（如失语R47.0，脑损伤1年后T90.9）；④当怀疑症状或体征是某个或多个可疑诊断的表现时（如腹痛、肠梗阻可疑，选腹痛；颅内感染或急性鼻窦炎可疑引起的头痛，选头痛）；⑤当治疗结束时仍未明确临床诊断，这时症状、体征或实验异常所见可以作为主要诊断。

有下列情况发生时，不能选择R编码作为主要编码，只能根据情况作为选择性编码：①当病因明确时，应选择病因作为主要编码（如尿潴留R33、前列腺肥大N40）；②当症状体征是某个明确诊断所表现的症状或体征，则选择那个明确诊断为主要诊断（如诊断为血尿，下肢静脉曲张，膀胱移行性乳头瘤，后者可选择主要诊断）；③当出院临床诊断有一个或多个明确且治疗的疾病时，症状体征或实验室异常所见不宜作为主要编码（如不明原因抽搐、急性咽炎或上呼吸道感染）；④不包括起源于围生期的某些情况（P00-96）〔10〕。另外，当某些症状或体征可能导致医疗上的重要问题时，除了对已治疾病编码外，还要对其症状、体征进行编码（如颅脑闭合性损伤S06.90，失语R47.0）。

3.5 具体改进措施 将本组数据和案例汇总并制作成PPT学习课件。首先组织病案编目人员对R编码选择错误的案例进行剖析，学习和要求掌握R的编码规则，并要求编码员每周参加一次所负责临床科室交班会，及时反馈病案首页医疗诊断信息填写情况，加强与医师沟通，向医师学习、不断积累临床医学知识。二是结合各科检索资料，有针对性地加强培训，使临床医师熟悉ICD-10知识，了解主要诊断选择和正确书写疾病名称，以提高病案首页填写的完整性和诊断疾病名称书写的规范性。三是建立病案首页检查和编码质量审核制度，每月将汇总检查情况通报科室并上报医院考核讲评，以增强临床医师和编码员工作的责任心，保证出院诊断书写规范、主要诊断选择的正确和疾病编码的准确性。

〔1〕倪俊，徐献荣，顾海峰，等.烧伤外科疾病诊断和ICD-10编码探讨〔J〕.中国病案，2014，15（8）：28-29.

〔2〕全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术〔M〕.北京：人民卫生出版社，2013：476.

〔3〕阮鹤瑞，刘晓明，金疆山，等.病案首页填写缺陷分析及对策建议〔J〕.中国病案，2015，16（2）：20-24.

〔4〕张丽，王颖.病案首页中主要诊断选择的个案分析〔J〕.中国病案，2012，13（12）：37-38.

〔5〕卫生部.卫医政发〔2011〕84号，卫生部关于修订住院病案首页的通知〔S〕.2001.

〔6〕刘春玲，邓应梅，肖蓓.谈临床医师正确认识主要诊断〔J〕.中国华医院管理杂志，2007，23（5）：352-353.

〔7〕陈祝萍.3349例院内转科病案主要诊断选择的分析〔J〕.中国医院统计，2009，12（16）：333-334.

〔8〕宋俊，伍平阳，吴纯霞，等.先天性中枢性低通气综合征ICD-10编码思路与实践〔J〕.中国病案，2009，10（2）：32-33.

〔9〕王岚，李红.325例症状体征作为主要诊断编码分析〔J〕.中国病案，2011，12（10）：39-40.

〔10〕北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心.疾病和有关健康问题的同际统计分类（ICD-10）〔M〕.2版.北京：人民卫生出版社，2010：669.