Wiltse入路和传统后方入路腰椎动态固定系统治疗腰椎间盘突出症疗效比较

张胜军，徐 昕，黄 智

(中国人民解放军第187中心医院骨一科，海南 海口 570206)

Wiltse入路和传统后方入路腰椎动态固定系统治疗腰椎间盘突出症疗效比较

张胜军，徐 昕，黄 智

(中国人民解放军第187中心医院骨一科，海南 海口 570206)

目的比较Wiltse入路和传统后方入路腰椎动态固定系统治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法选择在本院接受住院治疗的92例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，按照随机数表法分为观察组和对照组各46例，前者接受Wiltse入路腰椎动态固定系统治疗，后者接受传统后方入路腰椎动态固定系统治疗，比较两组患者的手术相关指标、腰痛评分及功能障碍指数、生活质量评分等差异。结果(1)观察组患者接受治疗后的手术切口小于对照组，手术时间、术中失血量及术后引流量均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；(2)观察组患者接受治疗后的日本骨科协会(JOA)评分高于对照组、Oswestry功能障碍指数(ODI)低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；(3)观察组患者接受治疗后的生理功能、躯体舒适度、情感职能、社会功能等评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论Wiltse入路腰椎动态固定系统治疗腰椎间盘突出症具有出血少、创伤小等优点，术后腰椎功能恢复好，有助于提高患者生活质量。

腰椎间盘突出症；腰椎动态固定系统；腰痛评分

腰椎间盘突出症临床上十分常见，伴典型症状患者日常生活及功能受到严重困扰，对于身体状况允许的患者手术治疗是理想方式。相较于以往传统病变腰椎固定手术带来了腰部功能损伤，目前应用广泛的动态固定系统允许固定节段在正常范围内运动，又避免了相邻节段因代偿性运动产生的退化[1-2]。Wiltse入路和传统后方入路均是动态固定系统的治疗方式，但是两者存在具体操作过程及结局的不同，本文将详细分析两者的治疗效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2014年5月间在本院接受住院治疗的腰椎间盘突出患者92例作为研究对象，均为单节段椎间盘突出，按照随机数表法将所有入组患者均分为观察组和对照组各46例。观察组患者接受Wiltse入路腰椎动态固定系统治疗，其中男性21例，女性25例；年龄37～72岁，平均(61.28±7.31)岁；L4～525例，L5～S121例；中央型28例，侧方型18例。对照组患者接受传统后方入路腰椎动态固定系统治疗，其中男性20例，女性26例；年龄36～71岁，平均(60.73±7.21)岁；L4～526例，L5～S120例；中央型29例，侧方型17例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 全麻后患者俯卧于手术台上，C型臂X线透视固定手术节段，手术切口均为脊柱后方正中切口。对照组患者接受传统后方入路腰椎动态固定系统治疗，正中切口7～8 cm，剥离骶棘肌至双侧关节突；观察组患者接受Wiltse入路腰椎动态固定系统治疗，正中切口4～5 cm，切开皮肤分离皮下至肌间膜，棘突旁开一横指处切口肌筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌间隙，电凝暴露关节突外缘根部，选择上关节突外下缘的根部作为椎弓根钉进针点，进针方向为矢状面与终板平行[3]。冠状面与棘突纵轴线成45°角置钉，安装固定杆并彻底止血，放置引流管后分层缝合伤口。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 两组患者接受不同治疗，记录手术切口、手术时间、术中失血量、术后引流量等手术相关指标。

1.3.2 腰痛评分及功能障碍指数 两组患者接受不同治疗前及治疗后6个月测定日本骨科协会(JOA)腰痛评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)差异，JOA评分越高、腰痛越轻，ODI指数越低、腰功能越好。

1.3.3 生活质量评分 两组患者接受不同治疗前及治疗后6个月均采用健康相关生活质量调查简表(SF-36)对患者的生活质量进行评价，具体包括生理功能、躯体舒适度、情感职能、社会功能等方面，分值越高，生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件对本组数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组患者接受Wiltse入路腰椎动态固定系统治疗后的手术切口小于对照组，手术时间、术中失血量及术后引流量均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后的手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者治疗后的手术相关指标比较(±s)

观察组(n=46)对照组(n=46) t值P值(cm) 4.53±0.51 7.28±0.77 5.385＜0.05 (min) 126.33±41.91 150.68±53.27 5.093＜0.05 (ml) 227.12±58.43 420.43±76.72 7.839＜0.05 (ml) 112.52±43.63 316.83±55.35 8.495＜0.05

2.2 腰痛评分及功能障碍指数 治疗前两组患者的腰痛评分及功能障碍指数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者接受治疗后的JOA评分高于对照组，ODI指数低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的腰痛评分及功能障碍指数比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的腰痛评分及功能障碍指数比较(±s)

观察组(n=46)对照组(n=46) t值P值10.01±2.36 9.82±2.75 0.384＞0.05 24.38±6.21 18.63±4.07 6.392＜0.05 83.27±7.63 84.15±8.38 0.294＞0.05 20.16±2.77 31.82±4.83 7.291＜0.05

2.3 生活质量评分 治疗前两组患者的生活质量评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组患者治疗后的生理功能、躯体舒适度、情感职能、社会功能等评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的生活质量评分比较(±s，分)

表3 两组患者治疗前后的生活质量评分比较(±s，分)

组别治疗前治疗后观察组(n=46)对照组(n=46) t值P值生理功能13.28±2.09 14.17±2.35 0.384＞0.05躯体舒适度14.28±3.27 14.19±3.09 0.294＞0.05情感职能12.18±2.73 11.93±2.81 0.225＞0.05社会功能9.37±1.05 9.16±1.17 0.301＞0.05生理功能25.39±4.13 17.93±3.28 7.384＜0.05躯体舒适度19.26±3.84 16.02±3.28 5.283＜0.05情感职能19.37±3.05 13.28±3.27 7.093＜0.05社会功能18.27±3.11 11.69±2.67 8.274＜0.05

3 讨论

腰椎间盘突出症的常规治疗方法是后方切开减压加内固定融合，但是此方法对脊柱软组织损伤较大，可引起术后腰背部疼痛，甚至由于融合节段的固定造成相邻节段代偿性活动及退化[4]。腰椎动态稳定系统近年来被应用于腰椎间盘突出症患者的治疗中，从理论上不仅保留了固定节段腰椎的正常活动度，还可以限制相邻节段的非生理活动，对于病变节段及周围节段均起到良好的保护作用。腰椎动态稳定系统包括传统后方入路及Wiltse入路两类，目前在临床中均有应用，但是具体效果差异缺少统计研究[5-6]。

非融合性固定又称为动态固定，允许固定节段在正常范围内运动。后方正中入路是经典的后路减压固定入路，具有解剖结构清晰的特点，但是也同时存在以下缺陷：(1)传统后方入路需要广泛剥离椎旁肌，而椎旁肌受脊神经后节段支配，对于维持脊柱的稳定性具有重要作用，此术式可造成术后瘢痕的粘连及医源性腰痛；(2)剥离后需要强力撑开骶棘肌才能达到两侧关节突，而长时间强力撑开可造成部分肌肉缺血坏死及失神经支配，无益于术后腰背部肌肉的恢复，且可造成术中失血过多；(3)软组织广泛剥离会造成关节突骨化及融合，与动态固定的初衷相悖；(4)需要将动态固定的钉棒系统安置在关节突外侧，通过后方入路完成这一操作难度较大[7-8]。

相较于传统后方入路存在的较多缺陷，Wiltse入路近年来受到临床广泛关注。此种经肌间隙的入路操作相对简单，不需要剥离肌肉，同时可以直达关节面及横突[9]。Wiltse入路切口小，单节段固定可做4 cm左右切口，肌肉间隙钝性分离后可以直接至上关节突外侧，有助于减少术中出血[10]。Wiltse入路腰椎动态固定系统被广泛应用于临床腰椎间盘突出症患者的治疗中，本次研究也对其与传统后方入路治疗的效果差异进行了分析。在手术指标方面看，观察组患者接受治疗后的手术切口小于对照组，手术时间、术中使血流及术后引流量均明显少于对照组患者。这与Wiltse入路腰椎动态固定系统切口小、术中创伤小的特点相吻合，进一步说明其对机体损伤较小，有助于术后患者的全身状态恢复[11]。

Wiltse入路腰椎动态固定系统可以直接暴露置钉，无需强力撑开，保护了肌肉的完整性及血运，有利于腰背部肌肉的早期康复。Wiltse入路置钉可以根据要求加大置钉的外展角，避免钉棒对关节突的压迫，又可以选择较长的钉增加把持力，更加符合动态固定的生物力学特性，提升术后的腰椎功能[12-13]。上述研究比较了两组患者的术后腰椎疼痛及腰椎功能情况，结果显示：观察组患者接受治疗后的JOA评分高于对照组、ODI指数低于对照组。提示Wiltse入路可以减少腰椎软组织及肌肉的损伤，有助于减轻患者的术后医源性腰痛发生，同时灵活的操作增加动态固定系统的实用性，对于提示术后腰椎活动度及功能均有益[14]。

腰椎间盘突出症患者由于腰痛及活动受限等，给其正常生活带来极大困扰及痛苦，腰椎动态固定系统在一定限度内固定病变节段，防止其对神经的进一步压迫，同时保持一定的生理活动度增加患者的术后舒适度[15]。在腰椎功能之外，医源性腰痛的发生也是困扰腰椎间盘突出症手术的一大难点，Wiltse入路有效降低了对患者腰椎软组织及肌肉的损伤，减少术中出血，使得患者术后的肌肉恢复更加顺利，术后腰痛的发生及严重程度也显著降低。Wiltse入路腰椎动态固定系统的以上优势更是显著提升了患者的远期生活质量，上述研究结果中显示观察组患者接受治疗后的生理功能、躯体舒适度、情感职能、社会功能等评分均明显高于对照组患者，体现了该手术方式临床优势[16]。

综上所述，Wiltse入路腰椎动态固定系统治疗腰椎间盘突出症具有出血少、创伤小等优点，术后腰椎功能恢复好，有助于提高患者生活质量。

[1]Jasper GP,Francisco GM,Telfeian AE.Endoscopic transforaminal discectomy for an extruded lumbar disc herniation[J].Pain Physician,2013,16(1):E31-35.

[2]Ochi H,Ohno R,Kubota M,et al.Case report:The operation for the lumbar disk herniation just after cesarean delivery in the third trimester of pregnancy[J].Int J Surg Case Rep,2014,5(12):1178-1182.

[3]隋海涛,冯 涛,李 亮,等.经椎间孔椎间融合术联合Wiltse入路椎弓根固定治疗腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志,2013, 21(15):1519-1521.

[4]Neroni M,Gazzeri R,Conforti G,et al.State of art of recurrent lumbar disk herniation,interspinous and interlumbar fusions[J].J Neurosurg Sci,2014,58(2 Suppl 1):45-48.

[5]Karamouzian S,Ebrahimi-Nejad A,Shahsavarani S,et al.Comparison of two methods of epidural steroid injection in the treatment of recurrent lumbar discherniation[J].Asian Spine J,2014,8(5): 646-652.

[6]丁亚军,冯 虎,周 冰,等.Wiltse入路联合传统入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].实用骨科杂志,2013,19(3):202-205.

[7]Aichmair A,Du JY,Shue J,et al.Microdiscectomy for the treatment of lumbar disc herniation:an evaluation of reoperations and long-term outcomes[J].Evid Based Spine Care J,2014,5(2): 77-86.

[8]蔡中续,马晓春,齐国宝,等.Quadrant通道下经Wiltse入路治疗老年人极外侧腰椎间盘突出症的疗效分析[J].颈腰痛杂志,2014, 35(5):355-357.

[9]Yılmaz T,Turan Y,Gülşen I,et al.Co-occurrence of lumbar spondylolysis and lumbar disc herniation with lumbosacral nerve root anomaly[J].J Craniovertebr Junction Spine,2014,5(2):99-101.

[10]明江华,郑慧锋,陈 庆,等.Wiltse入路腰椎动态固定系统治疗腰椎间盘突出症的早期疗效[J].武汉大学学报,2013,34(6): 929-931.

[11]Omidi-Kashani F,Hasankhani EG,Moghadam MH,et al.Prevalence and severity of preoperative disabilities in Iranian patients with lumbar disc herniation[J].Arch Bone Jt Surg,2013,1(2): 78-81.

[12]Tekin L,Abut MF.Lumbar disc herniation treated with auricular acupuncture:why the(y)wait?[J].Acupunct Med,2014,32(5): 430-431.

[13]Manchikanti L,Cash KA,Pampati V,et al.Transforaminal epidural injections in chronic lumbar disc herniation:a randomized,double-blind,active-control trial[J].Pain Physician,2014,17(4): E489-E501.

[14]杨 剑,康建平,王 松,等.Wiltse入路椎弓根螺钉固定治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].西南军医,2014,16(3):257-259.

[15]王永宏,董小雄,张胜良.单纯减压手术与减压并植骨融合治疗中央型腰椎间盘突出症的比较研究[J].海南医学,2013,24(21): 3149-3152.

[16]Peterson CK,Pfirrmann CW,Hodler J.Are Modic changes related to outcomes in lumbar disc herniation patients treated with imaging-guided lumbar nerve root blocks?[J]Eur J Radiol,2014,83 (10):1786-1792.

R681.5+3

B

1003—6350（2015）15—2283—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0822

2014-12-19)

2013军区医学科技创新课题（编号：MS076）

张胜军。E-mail：3096913402@qq.com