急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的NIPPV序贯治疗时机探讨

姜俊广，王海波，陈树伟

(中国人民解放军第107医院胃肠外科，山东 烟台 264002)

急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的NIPPV序贯治疗时机探讨

姜俊广，王海波，陈树伟

(中国人民解放军第107医院胃肠外科，山东 烟台 264002)

目的 探讨有创通气治疗急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用无创正压通气(NIPPV)序贯治疗的时机。方法选取本院2012年12月至2014年12月收治的92例先行气管插管有创通气治疗的急性左心衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭患者为研究对象，所有患者按自主呼吸试验的时间长短分为三组，A组30例在自主呼吸试验时间30 min拔管，B组31例在2 h后拔管，C组31例在24 h后进行拔管。所有患者均在拔管后开始NIPPV序贯治疗，观察比较不同时间点NIPPV序贯治疗后的脱机成功率、呼吸机相关肺炎(VAP)发生率和血气分析结果。结果三组患者脱机成功率分别为10.00%、80.65%、83.87%，B组和C组脱机成功率明显高于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而B组和C组相似，差异无统计学意义(P＞0.05)；A组患者VAP发生率为43.33%，明显高于B组的12.90%、C组的9.68%，差异均有统计学意义(P＜0.05)；血气分析结果发现，三组患者接受无创通气后的pH值、氧分压、二氧化碳分压、氧合指数、心率、呼吸频率与拔管时比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论自主呼吸试验时间＞2 h时，呼吸衰竭患者可拔管予以NIPPV序贯治疗，其脱机成功率高，且可降低48 h再插管率，值得临床推广。

有创通气治疗；左心衰；呼吸衰竭；无创正压通气

呼吸衰竭(Respiratory failure)是由于患者肺通气和(或)换气功能发生障碍，使得患者不能进行有效气体交换，引起缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床研究发现，若呼吸衰竭得不到及时的治疗，容易导致患者的死亡[1]。研究显示，对于呼吸衰竭的治疗重要手段即为机械通气，且有创通气时间的长短直接决定着患者的预后及呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率。据文献报道，降低机械通气所致并发症的最有效方法是缩短有创插管机械通气时间，需要尽快过渡到NIPPV治疗[2]，且目前对有创通气-无创通气的切换时机尚无统一标准[3]。本研究分别对患者在不同自主呼吸试验时间进行拔管，且进行NIPPV治疗，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月至2014年12月本院收治的92例左心衰合并有Ⅱ型呼吸衰竭患者进行研究，所有患者均符合疾病诊断以及本研究的标准[4]，所有患者按自主呼吸试验的时间长短分为三组，其中A组30例在自主呼吸试验时间30 min拔管，男性17例，女性13例，年龄24～65岁，平均(35.6±6.4)岁；B组31例在2 h后拔管，男性18例，女性13例，年龄24～63岁，平均(35.7±6.3)岁；C组31例在24 h后进行拔管，男性17例，女性14例，年龄23～66岁，平均(36.7±6.3)岁。三组患者的年龄、性别、文化程度以及基础疾病比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组患者的基础疾病及原发疾病比较(例)

1.2 方法 92例左心衰合并呼吸衰竭患者入院后在常规支持治疗的基础上实施气管插管机械通气治疗。根据患者通气情况、血气分析结果以及耐受状况选择机械通气模式，调整呼吸频率、FiO2、潮气量(VT)及PSV水平。

1.3 自主呼吸试验标准判定 所有患者在进行自主呼吸试验前均通过了筛查试验，在进行彻底吸痰后接导管吸氧行自主呼吸试验，吸入氧流量为5 L/min。采用PSV法[参数PS设为5～8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)]进行脱机试验。若患者在规定试验时间内符合以下标准则表示自主呼吸试验成功[5-6]：①pH＞7.32，且呼吸频率8～35次/min；②心率＜120～140次/min，CO2分压增加＜10 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；氧分压＞60 mmHg；③血氧饱和度＞90%， 90 mmHg＜收缩压＜180 mmHg；④患者神志清楚，无任何身体的不适，且未采用呼吸机辅助呼吸。当患者自主呼吸试验成功后，进行无创正压通气，每5～15 min进行一次压力设定调整，而呼气压力控制在＜5 cmH2O，吸气压力控制在不超过25 cmH2O，其初始吸气压设置为3 cmH2O，呼气压力为5 cmH2O，吸气、呼气压每次增加1 cmH2O。

1.4 观察指标 观察比较不同时间点NIPPV序贯治疗后的脱机成功率、呼吸机相关肺炎(VAP)发生率和血气分析结果。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均值±标准差(±s)表示，多组间比较采用F检验，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者NIPPV序贯治疗后的脱机成功率及24 h再插管率比较 三组患者脱机成功率分别为10.00%、80.65%、83.87%，B组和C组脱机成功率明显高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B、C两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者脱机成功率和24 h再插管率比较(例)

2.2 三组患者的VAP发生率比较 A组患者VAP发生率为43.33%，明显高于B、C两组的12.90%和9.68%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 三组患者的VAP发生率比较(例)

2.3 三组患者的NIPPV序贯治疗后血气分析 三组序贯通气组接受无创通气后的pH值、氧分压、二氧化碳分压、氧合指数、心率、呼吸频率与拔管时比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 序贯通气组拔管时和无创通气后3 h血气分析(±s)

表4 序贯通气组拔管时和无创通气后3 h血气分析(±s)

7.37±0.05 7.36±0.04 7.32±0.04 1.207＞0.05 A组B组C组F值P值86±10 87±12 88±11 1.116＞0.05 52±8 53±10 53±10 0.973＞0.05 279±9.7 276±8.7 279±9.3 1.184＞0.05 98±16 96±15 96±16 1.616＞0.05 18±6 20±4 19±5 2.071＞0.05

3 讨论

有创正压机械通气是临床抢救呼吸衰竭患者重要手段之一，且在临床上得到了广泛应用。由于呼吸衰竭患者自身病理生理的特点，随着待机时间的延长，患者发生呼吸机相关性肺炎的概率显著增高，从而引起撤机困难和呼吸机依赖等问题。已有临床研究证实，要避免VAP发生及呼吸机依赖的发生，其最有效的办法就是尽早撤机，将人工气道有创通气时间缩短[2]。

目前NIPPV已广泛应用于各种原因引起的呼吸衰竭，临床已将其作为AECOPD和急性心源性肺水肿的一线治疗手段。研究发现，较早地应用NIPPV可显著减低患者48 h的气管再插管率、患者住院病死率和降低VAP发生率[7]。

国外研究显示[8]，患者在插管上机48 h后呼吸肌群疲劳现象得到显著缓解，在拔除气管导管后，继续以NIPPV序贯进行治疗，可有效维持患者通气的功能，缩短有创通气时间，显著减少VAP的发生率，大大缩短患者总机械通气时间。

前期对左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭患者进行早期建立人工气道，不但有助于痰液的引流和改善通气障碍而且充分让患者呼吸相关肌肉群得到充分休息。但研究同时发现，若较长时间的使用机械通气，不但产生依赖，且增加新的院内交叉感染以及VAP的发生率，从而增加治疗困难，大大延长治疗时间[9]。

在此项研究中通过对患者有创通气自主呼吸试验时间的控制，分别在30 min、2 h和24 h进行撤机，结果发现其脱机成功率分别为10.00%、80.65%、83.87%。这说明在24 h后进行撤机的脱机成功率与2 h相似，也证实只有超过2 h后撤机才能更好地提高撤机成功率。

临床研究发现，患者拔管的时间应在患者出现“肺部感染控制窗”时进行[10-11]。但由于患者拔管时无法进行自主呼吸，需要辅助通气，此时单纯的有创通气不能解决患者自主呼吸，需要拔除人工气道后行无创通气。无创通气不但保证患者正常通气的需要，且避免了因撤机而带来的不良反应。且对患者血气分析结果无显著改变，从本研究来看，结果相似。但研究论证[12]，针对慢性肺部疾病而导致的呼吸衰竭，患者自主呼吸试验只有超过24 h才能达到更高的脱机成功率。因此，不同类型呼吸衰竭的患者所需自主呼吸试验时间亦存在较大差异，其脱机时间也不同，临床医师需要根据患者的病情选择适当的撤机时间，尽量缩短有创通气时间，减少VAP等相关并发症的发生。

[1]向承忠.50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭无创正压通气与常规治疗结果对比分析[J].临床肺科杂志,2011,16(10):1571-1573.

[2]邓嘉宁.应用无创机械通气治疗急性左心衰合并呼吸衰竭的疗效探析[J].中国医药导报,2013,10(8):58-59.

[3]尚辉辉,卜庆恩.两种雾化吸入方式对COPD治疗效果的对比研究[J].临床肺科杂志,2011,16(10):1646-1649.

[4]宫立新,王 渊,唐安华,等.有创无创序贯机械通气在治疗慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭中的应用[J].淮海医药,2012,30(1): 20-22.

[5]Minai OA,Chaouat A,Adnot S.Pulmonary hypertension in COPD: epidemiology,significance,and management pulmonary vascular disease[J].Chest,2010,137(Suppl):39-51.

[6]刘旭春,陈 浩,朱文忠.BiPAP呼吸机治疗老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效分析[J].临床肺科杂志,2011,16(12):1893-1894.

[7]杨龙峰.有创-无创序贯机械通气在呼吸中枢损伤致呼吸衰竭患者中的临床应用[J].海南医学,2014,25(3):398-399.

[8]Kallet RH.Noninvasive ventilation in acute care:controversies and emerging concepts[J].Respir Care,2009,54(2):259-263.

[9]邓 春,林晓明,王继承,等.机械通气治疗急性心肌梗死并急性呼吸衰竭的临床研究[J].海南医学,2011,22(19):1-3.

[10]廖深福,胡世华.无创正压通气治疗急性左心衰82例临床观察[J].海南医学,2011,22(9):30-32.

[11]陈文腾.机械通气治疗急性左心衰竭80例疗效观察[J].海南医学,2013,23(1):49-51.

[12]陈 达,徐旭东.无创正压通气在预防胸部外科手术后肺部感染的效果研究[J].中华医院感染学杂志,2012,22(9):1809-1810.

Investigation on the timing of noninvasive positive pressure ventilation as sequential therapy in the treatment of patients with acute left heart failure complicating typeⅡrespiratory failure.

JIANG Jun-guang,WANG Hai-bo, CHEN Shu-wei.
Department of Gastrointestinal Surgery,the 107thHospital of Chinese People's Liberation Army,Yantai 264002,Shandong,CHINA

ObjectiveTo investigate the timing of noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV)as sequential therapy during invasive ventilation for patients with acute left heart failure complicating typeⅡrespiratory failure.MethodsNinety-two patients who underwent invasive ventilation for acute left ventricular failure complicated with typeⅡrespiratory failure from December 2012 to December 2014 in our hospital were enrolled in the study. According to the time of spontaneous breathing trial,the patients were divided into three groups:group A(30 cases, underwent extubation 30 min after spontaneous breathing trial),group B(31 cases,underwent extubation 2 h after spontaneous breathing trial),group C(31 cases,underwent extubation 24 h after spontaneous breathing trial).All patients received NIPPV after extubation as sequential therapy.The success rate of weaning from the ventilator,the incidence of ventilator associated pneumonia(VAP),blood gas analysis results were compared at different time points after NIPPV.ResultsThe success rate of weaning from the ventilator were 10.00%,80.65%,83.87%in group A,B,C, respectively.The rates in group B and group C were significantly higher than that in group A(P＜0.05),while the rates in group B and C showed no statistically significant difference(P＞0.05).The incidence of VAP was 43.33%in group A,significantly higher than 12.90%in group B and 9.68%in group C(P＜0.05).Blood gas analysis showed that there was no statistically significant difference in all the three groups in pH value,the partial pressure of oxygen,partial pressure of carbon dioxide,oxygenation index,heart rate,respiratory rate between after NIPPV and at extubation(P＞0.05).ConclusionFor patients with acute left heart failure complicating typeⅡrespiratory failure,when spontaneous breathing keeps over 2 hours,extubation can be made and NIPPV sequential therapy can started,which will lead to a higher successful rate of weaning from ventilator without increase of re-intubation rate within 48 hours．

Invasive ventilation therapy;Left heart failure;Respiratory failure;Noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV)

R541.6

A

1003—6350（2015）15—2196—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0794

2015-01-27)

国家高技术研究与发展计划项目（863计划，编号：2012AA020206）

姜俊广。E-mail：leelife1314@163.com