腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石（息肉）术的手术技巧及并发症防治

焦小平 朱盛兴 秦靖宜 仝现州

腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石（息肉）术的手术技巧及并发症防治

焦小平 朱盛兴 秦靖宜 仝现州

目的探讨腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石（息肉）术的手术技巧和并发症的防治。方法选择2012年6～12月胆囊结石（息肉）病例100例，随机分为腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石（息肉）术与腹腔镜胆囊切除术两组，对比分析两组的临床疗效。结果观察组各项指标优于的对照组，P＜0.05，具有统计学意义。结论腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石（息肉）术保留了胆囊功能，减少了腹腔镜胆囊切除术后并发症的发生，更符合人体生理需要，规范的手术操作技巧是成功的关键。

腹腔镜；硬质胆囊镜；保胆取石（息肉）；手术技巧；并发症

胆囊结石和胆囊息肉是临床上常见的消化系统疾病，以往标准的治疗方法是胆囊切除术。伴随着人们对于保胆愿望的增加以及为了减少胆囊切除后的并发症，数十年前国内已有人尝试保胆取石术，但因缺乏有效的手术器械，复发率较高而放弃。自从硬质胆囊镜的发明问世，这种手术方式又得以重新开展，其下降的结石复发率及良好的疗效使临床应用逐渐增加。我院自2012年1月开展此类手术，并将其与腹腔镜胆囊切除术进行对比分析，现将本院2012年6～12月资料总结汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石（息肉）组50例。女31例，男19例；年龄8～56岁，平均（38±10.81）岁。其中胆囊结石41例，28例为无症状结石，13例表现为轻度上腹部不适伴腹胀等消化不良症状。单发结石10例，多发结石31例，结石最大径为6×22 mm。9例为无症状胆囊息肉，其中单发息肉6，多发息肉3例，最大11×7 mm。腹腔镜胆囊切除组50例，其中胆囊结石36例，胆囊息肉14例，女35例，男15例，平均（46±9.35）岁。以上患者均为平素体健，无糖尿病史及冠心病史，无急性发作史。

1.2 腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石组病例纳入标准

（1）诊断明确，彩超证据确凿，临床无症状或症状轻微；（2）无心脑肝肺肾等基础疾病；（3）凝血功能正常；（4）无上腹部手术史；（5）非肥胖体质；（6）术前脂餐试验证实胆囊收缩功能良好；（7）年龄在60岁以下，主观保胆意愿强烈。腹腔镜胆囊切除组满足上述前四项条件。

1.3 手术方法

腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石（息肉）术：全麻成功后，先在脐上缘处穿刺建立人工气腹，压力在13 mm Hg左右，放置1 cm Trocar，以腹腔镜探查胆囊情况，确定适合保胆手术（胆囊表面粘膜呈蓝紫色，体积正常，周围无粘连）。在腹腔镜直视下，于右肋弓下腹壁距胆囊底最近处切开皮肤2.0 cm，以电刀切开皮下各层直至腹膜前，穿刺放置Trocar，弹簧钳抓住胆囊底。撤出腹腔镜，保留Trocar，排净气腹，将胆囊提出腹膜外。更换腹腔镜头为硬质胆囊镜，三把弯钳钳夹胆囊底，切开胆囊底约1 cm，将胆囊镜从胆囊底切口插入胆囊腔内，生理盐水冲洗胆囊吸净胆汁，探查结石或息肉情况。如为结石，直视下用取石网套取结石；如果发现胆囊壁间结石，则用胆道镜活检钳取出；如为息肉，更换胆囊内冲洗液体为5%葡萄糖溶液，将电刀功率调至8～10 w，以取石篮为导体，电烧灼息肉根部，直至其脱落。镜下反复观察结石及息肉取净后，将胆囊镜推进至胆囊管开口处，观察胆囊管处有胆汁顺利涌入胆囊，证实胆囊管通畅。用3-0可吸收线连续锁边缝合胆囊底切口，将胆囊放入腹腔。再次更换胆囊镜为腹腔镜，建立气腹，镜下观察胆囊及胆囊床无出血，胆囊浆膜无异常，依层关闭腹部切口，皮内缝合。腹腔镜胆囊切除术按三孔法实施手术。两组术后常规抗感染、抑酸及对症支持治疗。

1.4 观察指标

记录两组手术时间、术后排气时间、住院时间及手术后并发症发生率。出院前及术后1月常规复查彩超，门诊随访1～2年。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理，计量资料用（x-±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜ 0.05差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜联合硬质胆囊镜保胆取石组50例，1例术后（胆囊切口）出血，行当日二次手术止血；1例术后胆瘘，行二次手术（腹腔镜胆囊切除术），手术成功率96%。患者术后12～24 h排气，术后第一天进流食，3～5 d可出院。出院前复查彩超均未见胆囊结石（息肉），结石取净率100%。术后随访1～2年，复查彩超未见胆囊结石（息肉）复发，无消化不良性腹泻等并发症。

腹腔镜胆囊切除组50例，1例术中损伤胆总管，改行开腹胆囊切除+胆总管切开+T管引流术，余均顺利完成，成功率98%。患者术后24～36 h排气，术后第一天进流食，4～7 d 可出院。术后随访1～2年，出现消化不良性腹泻5例，胆汁反流性胃炎2例，复查彩超未见胆总管结石，详见表1。

表1 保胆取石组与对照组各指标的比较（n=50）

3 结论

胆石病是一种多发性、难治性疾病，在我国胆石病发病呈较快的上升趋势，部分地区患病率高达10%［1］。胆囊切除术是长期以来治疗胆囊结石（息肉）的标准术式，腹腔镜下胆囊切除术更已经成为金标准。但胆囊切除术存在出血、胆总管损伤、胆瘘等术中并发症和消化不良性腹胀、腹泻，反流性食管炎、胃炎，复发性胆总管结石，结肠癌发生率升高等术后并发症，对生活造成了极大地困扰，一部分甚至危及生命［2］。

微创保胆取石（息肉）术维持了正常的胆道解剖，保留了正常的胆囊功能，有效避免了胆囊切除后的副作用，更满足了国人的意愿，是一种理想的手术方式［3］。本研究发现，腹腔镜胆囊切除组5例消化不良性腹泻，发生率10%；胆汁反流性胃炎2例，发生率4%；微创保胆取石组则无1例相应并发症发生，且术后肠道恢复通气时间短，缩短了住院时间，证实了保胆取石（息肉）的优点，传统手术无法比拟。最重要的是，手术无须解剖胆囊三角，完全避免了胆总管损伤的严重并发症。国内其他研究亦得到相同的结论［4-5］。

目前对于微创保胆取石术的争议在于术后胆囊结石复发，患者需要再次手术治疗，也浪费了医疗资源。研究表明，胆囊结石的形成主要与胆汁的成分构成、胆囊的收缩功能及胆囊壁的炎症有关，但其中最重要的原因是胆汁成分失衡，胆汁中胆固醇浓度升高、胆酸浓度下降均易于形成胆固醇结晶，属于代谢综合征范畴［6-7］。在我国，胆固醇结石是胆囊结石的主要类型［8］。最关键的致病因素是胆固醇过饱和，因此纠正胆固醇代谢异常成为预防的首要措施。而减轻或预防胆囊黏膜慢性炎症，也减少了胆囊结石（息肉）复发的环境。本研究中，微创保胆取石组无1例胆囊结石复发，固然与术中操作轻柔，使用取石篮清除结石，减轻胆囊黏膜的损伤，也与术后间断服用清肝利胆口服液和牛磺酸熊去氧胆酸密切相关。前者可增加胆汁分泌，减少胆汁的淤积时间，有利胆作用，后者能增加胆汁中胆酸的浓度、抑制胆固醇结晶的形成、促进胆固醇结石的溶解，纠正了胆汁成份的失衡。另外，有报道表明，ezetimibe抑制肠道胆固醇摄取［9］，他汀类抑制胆固醇合成［10］，在一定程度上都可防治胆石病发生。

本研究中，微创保胆取石术也出现了一些并发症，1例胆囊手术切口出血，1例术后胆瘘，行二次手术（腹腔镜胆囊切除术）。但这些并发症均在开展本手术早期出现，与技术不熟练相关。我们总结以下预防措施：（1）术中缝合胆囊切口时，缝针微乔线一定要超过切口下方0.5 cm，切口边角加固，线结要收紧，避免针穿过胆囊浆膜血管引起出血；（2）提起胆囊底的力度要适中，减少撕裂胆囊床的风险；（3）缝合范围一定要包含钳夹区域，减少钳夹部位胆囊浆膜坏死出现胆漏；（4）借助电刀使用取石篮烧灼胆囊息肉时，功率不要过大，调节至8～10 w左右即可，且不要烧灼时间过长，一般每次在2～3 s，避免烧灼时间过长引起局部粘膜坏死而出现术后胆漏；（5）胆囊放入腹腔后，一定要再次建立气腹观察胆囊切口缝合情况；（6）如果为陷入肝脏的胆囊，将胆囊底提出皮肤困难或张力太高，可改行腹腔镜胆囊切除术，降低手术风险。

因此，在严格把握手术适应证、充分掌握手术技巧的情况下，腹腔镜联合硬质胆囊镜微创保胆取石术用于治疗胆囊结石（息肉），具有创伤小、并发症少等优点。

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Surgical Technique and Complication Intervention of the Operation With the Preservation of Gallbladder and Removal of Calculus （Polypus） by Laparoscopy Combined With Stereoplasm Cholecystoscopy

JIAO Xiaoping ZHU Shengxing QIN Jingyi TONG Xianzhou People Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo investigate the surgical technique and complication intervention of the operation with the preservation of gallbladder and removal of calculus（polypus）by laparoscopy combined with stereoplasm cholecystoscopy.MethodsThis clinical study was done between July2012 to December 2012，100 patients with cholecystolithiasis（cholecysto-polypus）were randomly divided into two groups: the group of the preservation of gall bladder and removal of calculus（polypus）by laparoscopy combined with stereoplasm cholecystoscopy and the laparoscopic cholecystectomy group. The clinical effect was analyzed between these two groups.ResultsThe observation group as better than control group，P＜0.05，with statistical significance.ConclusionThe operation of the preservation of gallbladder and removal of calculus（polypus）by laparoscopy combined with stereoplasm cholecystoscopy retains patient’s gall bladder function，and reduces various complications of the laparoscopic cholecystectomy. This is with human physiological needs，standard surgical technique is the key to success.

Laparoscope，Stereoplasm cholecystoscopy，Preservation of gall bladder and removal of calculus（polypus），Surgical technique，Complication

R575

A

1674-9316（2015）31-0032-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.022

450003 郑州人民医院