小儿静脉留置针穿刺质量持续改进的探讨

□凌美仙LING Mei-xian

小儿静脉留置针穿刺[1]是儿科最常见一项护理操作技能，在儿科使用也越来越广泛，能减少患儿因反复静脉穿刺而造成疼痛及对打针恐惧感，减少家长不满和焦躁情绪，方便临床用药，尤其适用于抢救急、危重患儿时用药，极大减轻了护士的护理工作量，在临床上被广泛应用[2]。临床面对患儿这一特殊群体，如何提高静脉留置针穿刺成功率和患儿舒适度以及家长满意度成为每个儿科护士最为关注的问题，也成为判断留置针成功使用的标志和推广的前提。本研究从持续质量改进措施方面探讨小儿静脉留置针穿刺护理管理质量，在全面质量管理的基础上更加注重过程环节的质量控制和人文关怀护理。

资料和方法

1.研究对象。采用自2012年1月－8月来我院救治小儿患者351例作为对照组，男201例，女150例，年龄1个月－10岁，平均年龄在4.51±1.75岁，支气管肺炎为156例，感染性腹泻82例，心力衰竭5例，心肺复苏9例，早产儿13例，其他为86例。2013年4月－11月来我院救治小儿患者365例作为研究组，男213例，女152例，年龄1个月－10岁，平均年龄在4.60±1.81岁，支气管肺炎为157例，感染性腹泻83例，心力衰竭14例，心肺复苏为10例，早产儿25例，其他为76例，两组患者在年龄、性别、患病类型上无统计学差异（P＞0.05）。

2.护理方法。对照组采用常规护理方法，研究组采用持续质量管理护理方法[3]。

2.1 小组成员：成立由10名护理人员组成的专业护理团队，年龄在21－41岁，平均年龄为35.2±4.12岁，护理年龄在3－21年，平均护龄在10.23±5.69年。由拥有丰富经验的2名老护士担任组长，4名年龄稍长的护士作为指导护师，4名年龄较小的护士作为临床护士，成立持续质量改进小组。由2名护士每周做护理经验总结，分析、改进静脉穿刺失败原因和分享静脉穿刺心得及新型固定方法，并选定一名护士作为数据员进行数据统计，根据患儿舒适度、家长满意度和穿刺成功率等评比出护理之星，对于患者不满意状况轮流采用头脑风暴方式发言[4]，提供改进意见以及措施。

2.2 护理团队，在进行365例小儿患者持续质量改进护理时发现临床小儿静脉留置针穿刺存在四方面问题。

2.2.1 穿刺失败：（1）临床小儿是一类极其特殊的群体，机体处于发育的最初阶段，血管极细微且脆性极高，分布不明显，很容易在外力作用下破裂。（2）医务人员水平不一，年轻护士缺乏护理经验，操作时容易紧张。（3）小儿心理未成熟，畏针、哭闹等情绪给穿刺带来了困难。（4）家长对于穿刺不信任，穿刺失败后，产生焦虑情绪，不允许再次操作。

2.2.2 留置针固定困难：研究发现，留置针本身、环境、患儿心理、医务人员护理等因素都能影响到留置针固定问题。临床上，针刺结束后，患儿天性好动、活泼，配合度低，很容易使留置针掉落。色彩、嘈杂的不良环境会增加患儿对身上留置针的恐惧感，容易主动拔掉，皮肤消毒液未干或者患儿皮肤易出汗且潮湿，不易固定也给留置针的固定增加了难度。留置针本身胶带和透明带问题或者固定方式都会增加脱落的几率。

2.2.3 容易堵管：小儿免疫力低，在并发免疫系统或者心力衰竭等疾病时，血液呈高凝状态，容易堵住管道，小儿先天恐惧未知事物，本身对穿刺针具有恐惧感，在不能满足愿望时容易哭闹，情绪激动血管压力升高，血液回灌，容易堵管，另一方面，经验不足的护理人员对于血液封管液的使用不当，也容易造成堵管现象发生。

2.2.4 容易产生各种并发症：（1）小儿皮肤娇嫩，毛细血管丰富且免疫力低，在遭受外界胶布等刺激容易扩张，而并发过敏性皮炎。（2）由于留置导管韧性过硬，或穿刺部位靠近关节，药液容易渗出。（3）医务人员未及时更换透明带，造成静脉炎或者针眼感染，甚至是压疮。

2.3 临床解决办法

2.3.1 针对穿刺成功率低问题：强化穿刺效率，由经验丰富的2名老护师指导，可以通过讲课、一对一指导、小组讨论[5]等形式来提高留针穿刺“快、稳、准”；研究进针最佳角度（斜面与皮肤呈15－30度，缓慢进针3－6cm）和各类静脉位置，见有暗红色血后即成功；全面了解患者的身体状况，穿刺前疏导护士心理状态，缓解紧张、焦虑情绪，通过与患儿玩耍、交谈、一起玩玩具等方式来转移患儿畏针感。

2.3.2 针对固定难问题：由小组讨论、讲解、固定难原因，集中解决。固定时，将原先的7×6cm范围采用5×4cm无菌透明敷贴和胶布固定，减少由于面积太大，边缘卷曲的影响；消毒采用碘伏消毒后再用乙醇脱碘，防止碘伏影响透明带的粘附效果；固定后，为了防止患儿哭闹、活动等影响，可以加用留置针固定带或者对于头皮静脉的穿刺可以加用一次性弹力头套，对于手背静脉、大隐静脉等位于关节附近的穿刺可以加用低过敏微孔通气型医用弹力绷带（美国3M有限公司生产）。

2.3.3 针对容易堵管问题：首先对于患儿心力衰竭、免疫力低等问题，穿刺前先采用药物等控制病情，再进行静脉穿刺；医务人员或家属缓解患儿紧张情绪，保持患儿心情平静；由经验丰富护师讲解封管液使用技巧和剂量；封管后，将留置针尾部的延长管双折夹入关闭夹内，防止由于过长挤压到针刺部位血管，血管压力升高，能阻止血液回流现象，减少堵管现象。

2.3.4 对于并发症[6]的发生：为了防止静脉炎发生，严格无菌技术操作以及熟练技能操作，医务护士及时消毒并更换透明带，每日观测静脉炎发生时的症状和体征，一旦发生，护士立即拔管；发生静脉炎后穿刺处24h冷敷，24h后局部湿热敷，增进血液循环，缓解患儿疼痛等不适感，尽量不要选取关节部位的静脉进行穿刺，对于固定胶布及时更换，预防过敏性皮炎发生。

2.4 个性化护理[7]：在进行穿刺操作前评估穿刺对象的身体状况，进行患儿本身所患疾病评估，尤其是患儿体质弱和皮肤敏感性高，应该采取相应的措施；根据患儿病情，不要轻易用药，在输液不畅时不要轻易拔管，适当调整肢体位置及留置针的位置，保证患儿身体舒适感；对于活动剧烈的患儿，可利用撑衣杆撑举输液吊瓶在病区适当活动，减少哭闹；将病区环境营造成暖色调，不让患儿产生紧张情绪；可以让父母陪护身边，在进行留置针过程中，可以适当喂患儿补充维生素C、葡萄糖等营养物质，患儿可以在护士陪同下自由活动；患儿病房放置患儿喜欢的玩具和喜欢的动画片，转移患儿的注意力。

3.评价方法。静脉留置针穿刺后，向所有患者家属以及操作护士发放我院设计的满意度调查表，分为非常满意，满意和不满意3个方面，对于并发症根据症状和体征进行相应监测。

4.统计方法。所有数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料采用X2检验，P＜0.05有统计学意义。

结果

1.小儿静脉穿刺留针后家长及护士满意度调查结果见表1。

表1 家长及护士穿刺满意度情况分析

结果显示，在家长、护士满意度上，对照组和实验组存在显著差异（X2=62.579，44.102，P=0.000＜0.01）。

2.对照组和实验组穿刺效果及并发症发生状况对比见表2。

表2 两组之间穿刺效果以及并发症对比

结果显示，在一次性穿刺成功率上，两组存在显著差异（X2=15.776，P=0.000＜0.01），在留针滑脱、堵管、过敏性皮炎等并发症发生上，两组存在显著差异（X2= 28.460，25.775，29.459，P=0.000＜0.01），在静脉炎、针眼感染、压疮等并发症的发生上，两组之间不存在统计学差异（P＞0.05）。

讨论

小儿患者属于临床救治的一个特殊群体，身体娇嫩，发育不完全，血管细小、易隐匿、身体敏感性和易感性给治疗带来了极大难题。静脉滴注是给药主要途径之一，但是反复穿刺[8]会加重患儿疼痛感以及对医务人员的畏惧、紧张感，所以小儿静脉留置针穿刺是解决这个问题的有效手段。但是不正当的穿刺手法、成功率低甚至是留针滑落、堵管等并发症状况，会引起患儿不舒适感和家长满意度降低，医务人员也会失去信心。随着科学技术发展，近年来医院开展医疗质量持续改进，使医院内每个人都能参与提高医疗质量，使医疗质量不断提高。持续质量改进[9]，是在全面质量管理基础上发展起来更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理方法。主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。

本次研究采用的是发现临床小儿留置针穿刺中存在包括失败率高、固定易滑落、易堵管、并发症高等4个基础问题，并采取了相应的解决办法，在注重技术质量的基础上，更加注重环节、过程中营造人文关怀和个性化护理措施，针对患儿具体状况而采取相应措施。医务人员通过与患儿以及家属及时交流，解决面对的问题，营造患儿易于接受的暖环境，改善临床基础医疗环境，得到了良好的效果，一次性穿刺成功率高，家长满意度也相应的提升，并发症发生率降低。研究中充分发挥了护理人员的潜能，提高了护理质量，增添了护士的信心、满足感以及职业荣誉感，同时提高了患儿的舒适度及家长对医院和医务人员的信任。

1 元才吉，小儿静脉留置针在临床护理中的应用[J].中国医药指南，2009,7(10):269-270

2 汪子钰，杨玉琼，屈慧婷.持续质量改进在小儿静脉留置针置管中的应用[J].现代医药卫生，2014,30(3):438-440

3 McQueen KA，The global anesthesia crisis and continuousquality improvement.[J]. Int Anesthesiol Clin，2014,52(1):109-19

4 Green A, Gance-Cleveland B, Smith A etal. Charting the Course of PediatricNursing Research: The SPN Delphi Study[J]. J Pediatr Nurs，2014,(5):401-9

5 Christian BJ，Translational research-the essential interface between pediatric nurses and parents: advancing pediatricnursing practice[J]. J Pediatr Nurs，2014,(5):474-7

6 Christian BJ，Translational research--changing the landscape of pediatricnursing.[J]. J Pediatr Nurs，2014,(4):368-71

7 Vidwans A, Neumann DP, Hussain N，etal. Diagnosis and management of spinal epidural space extravasation complicating percutaneous central venous line placement in a premature infant: case report and review of literature[J]. Conn Med，2000,64(2):79-82

8 矫文贤，于立明，沈珑.小儿静脉留置针临床应用进展[J].职业与健康，2010,26(21):2522-2523

9 朱粉芳.持续质量改进在静脉留置针规范护理中的应用[J].护士进修杂志，2012,27(3):279-281