造影剂致PICC堵管的根原因分析

董明芬DONG Ming-fen 林爱宝LIN Ai-bao 韩艳萍HAN Yan-ping 邵静SHAO Jing 龚银亚GONG Yin-ya

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根原因分析法(RCA)是一种回溯性失误分析方法[1]。RCA可以对护理不良事件形成的多种因素进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非将问题归结于个人行为，使护理人员能够更加深入、广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作程序以减少失误的发生[2]。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种安全方便的静脉通道，可减少患者长期反复穿刺的痛苦[3]。但是，PICC也可引起多种并发症，有报道PICC堵管的发生是导管所有并发症中发生率最高的[4]。笔者采用RCA对1例造影剂致PICC堵管事件进行回顾性分析，探讨导管堵管的根原因及防范措施，以避免类似事件的发生。

RCA的理论及基本步骤

RCA的理论基础来源于瑞士乳酪理论，即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞(即潜在失误)。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生[5]。其基本步骤有4个阶段，第一阶段：组成团队、调查事件与确认问题；第二阶段：通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原因；第三阶段：确认根原因。要问3个问题：当这个原因不存在时，问题还会发生吗?如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根原因。第四阶段：根据确认的根原因和直接原因，制订可行性的改进计划，并贯彻执行[1]。

事件描述

2013年12月16日，本院放化疗中心某病区，一鼻咽癌患者，男性，50岁，在放射科做增强CT检查，技术员通过PICC导管推注造影剂时药液外溢，后停止推注并留置Y型留置针后完成检查。一周后护士进行导管维护时发现PICC导管已完全堵管。护士长了解情况后进行再评估，发现体外部分导管内可见白色液体，近穿刺点3厘米处液体呈半透明状，考虑为造影剂致PICC堵管。查阅胸片示导管尖端位于第6后肋水平。向患者做好解释后予修剪导管，在无菌操作下剪去体外导管约4厘米长，更换连接器，回抽后导管通畅，予封管液冲管后拍胸片。胸片报告导管头端位于第5后肋水平，予继续保留导管，并向患者做好导管维护知识的宣教。保留导管至治疗结束，于2014年7月10日拔管。

PICC堵管根原因分析

1.事件调查

1.1 成立RCA小组。RCA小组领导为病区护士长，小组成员包括责任护士、静脉治疗专科护士、放射科护士、技术员等5人。

1.2 进行RCA的判定与理由。患者于2013年11月7日留置PICC导管，所用材料为美国巴德PICC导管,按说明书介绍该导管留置时间可达数月至一年。本事件发生后对病人伤害程度属于“轻度”，但此类事件再发频率为“一年数次”，严重度评估矩阵表(SAC Matrix)落在3级，用不安全事件决策树[1]进行判断归因为系统问题，故进行RCA分析。

1.3 资料收集。对患者、责任护士、放射科护士、技术员等进行访谈，访谈结果整理成时间序列表，见表1。收集与事件相关的资料，包括修剪掉的体外部分导管、放射科现有的高压推注器及连接管等，调阅了护理记录、导管维护记录、胸片报告等，查看了排班表及相关工作流程。

表1 PICC导管堵管时间序列表

2.直接原因分析。RCA小组成员通过鱼骨图、原因树等找出事件的直接原因。直接原因包括：

2.1 病人因素。患者文化程度低，未阅读导管维护手册，缺乏PICC使用及维护知识，未掌握导管维护注意事项，当技术员通过PICC导管推注造影剂时未加阻止。

2.2 护士因素。缺乏对患者进行导管维护知识的持续宣教和动态评估。置管前、后进行了相应内容宣教并发放宣教手册，但未确认患者是否已掌握相关注意事项。发放检查单时未按流程告知患者需在病房预留浅静脉留置针，也未强调PICC导管不能用于推注造影剂。

2.3 工作状况因素。按照放射科工作流程，放疗定位CT检查安排在中午进行。流程规定由病房护士预留浅静脉留置针，技术员负责推注造影剂。由于技术员缺乏导管使用知识，在未预留浅静脉留置针的情况下从PICC路径推注了造影剂，事后也未联系病房护士。

2.4 教育训练因素。缺乏对医护人员进行PICC使用及维护知识的系统培训，技术员缺乏导管使用知识，护士对导管并发症认识不足，发生并发症后解决问题的能力不够。

3.确定根原因。通过问3个“为什么”，确认导管堵管的根原因为： PICC维护宣教流程不合理、增强CT检查流程不合理、对医护人员缺乏导管维护知识培训。

4.设计及执行行动改善计划

4.1 设计健康教育检核表。改善现行的健康教育方式，通过查阅文献，借鉴龚怡[6]等的《PICC健康教育检核表》，设计适合本科室特点的检核表，见表2。在置管前、后由责任护士负责检核表相关内容的宣教，宣教后对患者掌握程度进行评估，根据评估确定是否需进行强化宣教，出院时再次确认患者已掌握相关内容，检核表交患者保管使患者有问题时方便查询。在每月一次的群体卫生宣教中增加导管维护知识的内容，并进行问题解答。责任护士对带管患者出院后第1、4周各随访1次，督促患者定期维护并解答患者的相关问题。

4.2 制定增强CT检查流程。根据放射科工作流程，制定住院病人CT检查流程，并对护士进行相关工作流程的培训，使护士明确流程中各细节需注意事项。就放射科检查流程不合理的环节与放射科主任及门诊外围护士长进行沟通，提出改善建议。

4.3 对医护人员进行培训。建立PICC维护标准流程，在科内进行理论培训后对实际操作进行考核，护士长定期抽查护士规范维护执行情况及患者掌握导管维护知识情况。对放射科医技人员进行培训，强调常规PICC导管不能用于高压推注造影剂。将留置PICC导管的照片制作成图片提示卡,塑封后交放射科以提示技术员禁止通过该导管推注造影剂。

体会

常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂[7]，经PICC导管使用高压注射泵推注造影剂时可致导管破裂。如不正确或及时处理就可能造成患者非计划性拔管或增加维护费用，甚至带来生命危险，使原本有益于患者的治疗措施给患者带来安全隐患[8]。本案例由于推注时连接管衔接不紧密致造影剂外溢故导管未破裂，但经导管推注造影剂后未及时冲管致导管堵塞，因此在分析堵管的原因时应综合评估。巴德PICC导管有备用的连接器，当导管堵管时可以试着对体外导管进行修剪，但导管修剪后需确认导管尖端的位置。如推注造影剂时已对导管造成压力则需进行导管造影检查以确保体内PICC导管形态的完整性，在确保患者安全的情况下尽可能保留导管。通过对本事件进行RCA分析，使管理者转变了管理理念，应加强部门间的交流与合作，制定合理的工作流程，对医护人员适时开展针对性的教育和培训，加强对患者自我管理能力的教育，从而提高医疗护理质量，保证患者安全，减少医患纠纷。

表2 PICC健康教育检核表

1 盛文佳，金可可，曹艳佩，等. 根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理，2011,18(1):20-22

2 王青.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J].当代护士：学术版，2010,(7):107-108

3 刘翔宇，谌永毅，许湘华，等.循证护理在预防PICC置管后并发症中的应用[J].中华临床营养杂志，2013,21(5):309-312

4 林金香，罗凝香，周小香，等.改良冲管方法预防肿瘤患者经外周置入中心静脉导管药物性堵管的护理[J]. 中国临床营养杂志，2008,16(5):316-319

5 Patricia M.Williams.Techniques for root cause analysis[J].Proc(Bayl Univ Med Cent)，2001,14(2):154-157

6 龚怡，叶婷.健康教育检核表在PICC置管患者中的应用效果[J]. 中华现代护理杂志，2013,19(19):2335-2337

7 中华人民共和国卫生部，中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南（2011版）[M].北京：人民卫生出版社，2011:122

8 王永华.自我管理教育对经外周静脉置入中心静脉导管置管患者的影响[J].中华临床营养杂志，2011,19(2):124-128