奥曲肽联合中心静脉导管腹腔引流治疗肝硬化顽固性腹水疗效观察

许飞等

[摘要] 目的 观察奥曲肽联合中心静脉导管腹腔引流治疗肝硬化顽固性腹水疗效。 方法 将80例肝硬化顽固性腹水患者随机分为两组：治疗组40例，在常规治疗基础上加用奥曲肽联合中心静脉导管腹腔引流治疗；对照组40例，在常规治疗基础上，采用中心静脉导管腹腔引流治疗。疗程均为2周。 结果 治疗组显效21例，有效13例，无效6例，总有效率85.0%；对照组显效8例，有效13例，无效19例，总有效率52.5%。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后体重下降、腹围缩小、尿量增加、血清白蛋白水平升高、肌酐值下降，均较治疗前好转（P<0.05），治疗组治疗后各指标均优于对照组（P<0.05）。 结论 奥曲肽联合中心静脉导管腹腔引流是治疗终末期肝硬化顽固性腹水的一种有效方法，其价廉、易操作、疗效好，值得临床推广应用。

[关键词] 肝硬化；顽固性腹水；奥曲肽；中心静脉导管腹腔引流

[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0096-03

[Abstract] Objective To observe the curative effects of octreotide combined with intraperitoneal drainage by central venous catheter in the treatment of cirrhosis complicated with refractory ascites. Methods Eighty patients with cirrhosis complicated with refractory ascites were randomly assigned to two groups. 40 patients in the treatment group， on the basis of regular treatment， received the treatment of octreotide combined with intraperitoneal drainage by central venous catheter； 40 patients in the control group， on the basis of regular treatment， received intraperitoneal drainage by central venous catheter. The course of treatment was 2 weeks. Results In the treatment group， 21 patients were significantly effective， 13 patients were effective， and 6 patients were ineffective. The total effective rate was 85.0%. In the control group， 8 patients were significantly effective， 13 patients were effective， and 19 patients were ineffective. The total effective rate was 52.5%. The differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. After the treatment， body weight was reduced， abdominal circumference was narrowed， urine volume was increased， level of serum albumin was up， and creatinine level was lowered in the two groups. All indices after the treatment were better than those before the treatment （P<0.05）. All indices after the treatment in the treatment group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Octreotide combined with intraperitoneal drainage by central venous catheter is an effective method of treating cirrhosis complicated with refractory ascites at terminal stage. It is worthy of clinical promotion and application due to its low cost， high operability and favorable curative effect.

[Key words] Cirrhosis； Refractory ascites； Octreotide； Intraperitoneal drainage by central venous catheter

腹水是肝硬化最常见的并发症，难治性腹水是指对限钠和使用大剂量利尿剂无应答，或因严重不良反应而不能使用利尿剂者[1，2]。顽固性腹水是肝硬化晚期的严重表现，腹腔穿刺大量放腹水术后腹水早期复发率高，且易诱发Ⅰ型RHS、肝性脑病和消化道出血等并发症，预后不良[3]。由于造成肝硬化顽固性腹水主要原因为低蛋白血症和门脉高压难以纠正，因而常规或者非常规的利尿剂、腹水回输等对肝硬化顽固性腹水的治疗并不能达到令人满意的效果。因此临床上常给予肝硬化顽固性腹水患者放出大量的腹水并给予常规治疗联合白蛋白输注进行治疗，并取得了较好的临床疗效。但是白蛋白的价格较为昂贵，较多患者由于经济原因不能达到及时治疗。因此本文选取80例肝硬化顽固性腹水患者为研究对象，对奥曲肽联合中心静脉导管腹腔引流治疗肝硬化顽固性腹水疗效进行了探究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月～2013年9月在我科住院的肝硬化难治性腹水患者80例，Child分级C级。顽固性腹水的诊断参照2003国际腹水俱乐部关于难治性腹水的定义和诊断标准[4]。将80例患者随机分为两组。治疗组40例，其中男32例，女8例，年龄23～71岁，平均（49.3±7.6）岁，病程1～14年，平均（5.7±1.4）年，平均腹围（106.5±9.5）cm；对照组40例，其中男30例，女10例，年龄22～74岁，平均（50.2±5.4岁），病程2～13年，平均（5.1±1.7）年，平均腹围（107.1±10.4）cm。两组患者的年龄、性别、病程、腹围等一般资料组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

两组均给予常规限钠、利尿、保肝、间断补充白蛋白或血浆、腹水感染者给予抗生素等治疗，疗程2周。治疗组在常规治疗基础上，采用奥曲肽（商品名：力尔宁，国药一心制药有限公司生产）联合中心静脉导管腹腔引流治疗。奥曲肽使用方法：0.1 mg/次，皮下注射，q8h；中心静脉导管腹腔置管引流方法：采用单腔中心静脉导管（河南省新乡市驼人医疗器械公司，规格16G 20 cm，内径l mm），行常规腹腔穿刺置管术。腹腔置管成功后即可开始引流腹水，首次引流腹水量不超过1 000 mL，以后视腹水量每天持续或间断行腹水引流，每日引流量一般不超过3 000 mL，当引流量<100 mL/d时可夹管观察，引流量<50 mL/d且腹部B超示腹水基本吸收，予以拔管。对照组在常规治疗基础上予以中心静脉导管腹腔引流治疗，操作方法同治疗组。

1.3 疗效评定标准[5]

显效：患者腹胀症状显著缓解，下肢水肿消失，尿量>1 000 mL/d，无腹水或少量腹水持续3个月以上；有效：患者腹胀有所缓解，下肢水肿较前减轻，尿量（500～1 000）mL/d，治疗2周后腹水逐渐恢复增多；无效：患者腹胀及下肢水肿无明显缓解，腹水量较治疗前无差别或增多。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4观察指标

比较两组治疗前后体重、腹围、24 h尿量、血清白蛋白、血肌酐等指标，观察腹胀、腹水、下肢水肿等临床症状体征有无改善以及有无肝性脑病、消化道出血、腹腔感染、HRS等并发症，并注意腹水再次生成速度。治疗结束后随访3个月。

1.5统计学处理

采用SPSS 17.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义 。

2 结果

2.1两组疗效比较

治疗组显效21例，有效13例，无效6例，总有效率85.0%；对照组显效8例，有效13例，无效19例，总有效率52.5%。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组治疗前后体重、腹围、尿量、血清白蛋白、血肌酐变化比较

两组患者治疗后体重下降、腹围缩小、尿量增加、血清白蛋白水平升高、血肌酐下降，均较治疗前好转（P<0.05），治疗组治疗后各指标均优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3不良反应

治疗组患者中有3例出现置管处渗液，主要出现在大量腹水患者早期因腹压过高所致，经加压包扎后缓解。1例出现引流管堵塞，经调整置管位置，肝素钠冲管后恢复通畅。对照组有2例出现插管处渗液、1例出现Ⅱ度肝性脑病、1例出现加重的肾损害，经对症处理后好转。

3 讨论

顽固性腹水的治疗包括多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术等[6]。尽管大量放腹水后输注白蛋白被不少指南推荐作为肝硬化腹水治疗的一线措施，但因反复穿刺抽液，患者痛苦不易耐受，且存在大量放腹水前后腹压的骤升骤降，易诱发消化道出血、肝性脑病等并发症，另需大量补充白蛋白，费用高；TIPS由于新的改良包被支架的使用大大降低临床复发率及肝性肝病等并发症的发生，但其临床应用仍受到当地医院治疗技术及患者治疗时肝功能水平的限制；肝移植是目前治疗肝硬化顽固性腹水的有效手段，但由于肝源稀缺、技术要求高、费用昂贵而无法广泛开展[7-10]。放腹水治疗能够使腹水对内脏血管的压迫减轻，改善肾血循环，促进肾功能的恢复，减少抗利尿激素的分泌，增加尿量。同时大量腹水长期存在于腹腔内，为腹腔内细菌的生长制造了良好的条件，由于肝硬化患者具有较低的抵抗力，增大了患者自发性腹膜炎的发生率。因此应当及时将腹腔内的腹水排出，破坏细菌的滋生场所，将已经感染的腹水排出，减少患者对内毒素的吸收。

奥曲肽为人工合成的8肽生长抑素，具有减少门脉血流、降低门脉及食管静脉压力的作用。有研究表明其通过抑制具有血管活性作用的胃肠肽间接使内脏血管收缩，可通过缩小脾静脉及门静脉主干内径，降低门静脉血流量，减慢门静脉血流速度，使门静脉压力降低[11]。奥曲肽也能直接抑制肾素的释放，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血浆醛固酮水平下降，减少了钠水潴留，有利于肾脏对腹水的排出[12]。同时由于奥曲肽对内脏血管的收缩作用，减少了有效循环血容量进一步下降，从而有效维持动脉血压，美国肝病学会第4版成人肝硬化腹水诊疗指南指出维护患者动脉血压可以提高肝硬化患者一年生存率。国外研究发现，给予奥曲肽治疗后部分患者出现恶心、呕吐、腹部疼痛等不良反应，长期使用奥曲肽治疗可能形成胆石或肝功异常。腹腔穿刺置管引流腹水术由于采用缓慢持续引流腹水，腹内压呈均匀梯度式下降，有效改善肾血流，使腹水持续缓慢减少，避免腹水快速反弹和一次性大量放腹水后诱发消化道出血、肝性脑病、肾损害和电解质紊乱等并发症的发生。在临床实践中我们发现，腹腔穿刺置管引流腹水术操作简单，能够有效减轻医护人员的工作量。整个放腹水的过程中能够保持封闭的状态，有利于控制污染，降低院内感染的发生率。及时对释放腹水的量和速度进行调整，能够避免放腹水导致的并发症。同时新鲜血浆中的白蛋白能够补充肝脏合成功能低下造成的凝血因子缺乏，提高患者的免疫力，有效预防自发性腹膜炎的发生，因而在临床得到广泛应用。本研究观察奥曲肽联合中心静脉导管腹腔引流治疗肝硬化顽固性腹水取得较好疗效，治疗组在缓解症状、降低体重、减少腹围、增加尿量、提高血清白蛋白及降低血肌酐方面与对照组有明显差异（P<0.05）。腹腔置管治疗患者中有3例出现插管处腹水外渗、1例出现引流管堵塞，经对症处理均能缓解，未出现消化道出血、肝性脑病、肾损害和腹腔感染等并发症。

综上所述，奥曲肽联合中心静脉导管腹腔引流治疗肝硬化顽固性腹水是一种安全有效、操作简便、经济实用的方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 丁伟，程相凡. 奥曲肽、酚妥拉明、多巴胺治疗肝硬化难治性腹水25例[J]. 肝脏，2012，17（3）：215-216.

[2] 常丽. 肝硬化难治性腹水的临床特点及诊治体会[J]. 基层医学论坛，2012，16（13）：1680-1681.

[3] 彭宇华，阿米娜·阿地力，朱东双，等. 奥曲肽、米多君和白蛋白联合治疗肝硬化难治性腹水的疗效[J]. 江苏医药，2012，38（17）：2031-2033.

[4] 刘程丽，杜平，刘涛，等. 腹水超滤浓缩回输联合速尿、多巴胺腹腔内注射治疗肝硬化难治性腹水的临床观察[J].中国医药导报，2012，9（8）：30-31.

[5] 吴庆国，曾斌华. 腹水浓缩回输腹腔治疗肝硬化难治性腹水的疗效观察[J]. 中国基层医药，2012，19（6）：907-908.

[6] 孙良秀. 中西医结合治疗乙肝肝硬化顽固性腹水[J]. 中国实验方剂学杂志，2012，18（4）：252-253.

[7] 张红霞，李俊，王以慧，等. 中心静脉导管腹腔留置治疗肝纤维化顽固性腹水效果[J]. 中国血吸虫病防治杂志，2013，25（4）：427，430.

[8] Togami S，Hori S，Kamio M，et al. Clinical usefulness of concentrated ascites reinfusion therapy （CART） for gynecological cancer patients with refractory massive ascites due to cancerous peritonitis[J]. European Journal of Gynaecological Oncology，2014，35（3）：301-303.

[9] 王宇明. 肝硬化合并低钠血症-顽固性腹水-急性肾损伤的防治新认识[J]. 中华肝脏病杂志，2012，20（7）：481-486.

[10] 戴震. 小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水的临床疗效分析[J]. 河北医学，2012，18（6）：761-763.

[11] 徐静，汪茂荣，盛云峰，等. 小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水33例临床疗效及安全性分析[J]. 实用肝脏病杂志，2014，12（4）：418-419.

[12] 唐简，周艳，彭忠田，等. 小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水的疗效观察[J]. 医学临床研究，2013，13（7）：1437-1438.

（收稿日期：2014-12-29）