腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术的围手术期护理体会

李金瑞，张婷

(中国医科大学附属第一医院，辽宁沈阳，110042)

腹腔镜技术的快速发展使得肝外胆管结石的治疗方法有了更多的选择。腹腔镜治疗胆总管结石一期缝合具有创伤小、术后不留置T管等优点，已成为治疗胆总管结石的首选术式［1］。虽然手术疗效明显，但专业的护理对患者恢复至关重要。现结合2010年1月至2014年6月我科为63例胆总管结石患者行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术的治疗及护理经验，将围手术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组63例患者中男26例，女37例;24～72岁，平均(51.7±7.2)岁。胆总管上段结石18例、中段19例、下段26例。患者术前均经超声内镜或MRCP诊断为胆总管结石，无胆囊结石、胆管炎及心肺功能障碍等禁忌证。

1.2 手术方法全身麻醉后行腹部切口消毒并建立气腹，4孔法穿刺Trocar，分离显露十二指肠上段胆总管，尖刀切开显露胆总管长度约2 cm，网篮捞取结石并经胆道镜探查无狭窄及残余结石后用4-0可吸收线连续缝合。腹腔镜探查明确无胆汁漏及胆道出血后，留置引流管并关腹。

1.3 结果63例均完成腹腔镜手术。手术时间83～128 min，平均(99.3±12.3)min。9例术后出现胆漏，经充分引流、胃肠减压及营养支持治疗等保守治疗后痊愈，余者均无并发症发生。术后住院5～13 d，平均(8.7±3.1)d。术后随访1～4年，无胆管炎、胆道狭窄等远期并发症发生。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估入院后详细询问患者的病史，并结合体格检查、辅助检查结果明确诊断，协助医师制定手术方案及个体化护理方案。结合患者既往史，对患者的呼吸、循环、肝肾功能进行评估调整［2］。制定术前饮食方案，以经口肠内营养为主，适当增加营养，停止引起消化负担及产气食物的摄入，预防术中腹胀。

2.1.2 心理护理患者多迁延不愈，且饱受胆总管结石的折磨，且多畏惧手术、心理承受能力差。在护理过程中应及时发现、了解患者的心理活动，并针对不同患者心理特点进行个体化疏导、沟通及心理治疗，减轻其心理压力［3］。

2.1.3 术前常规护理告知吸烟患者戒烟至少2周，并指导患者进行呼吸功能锻练;指导并协助患者练习床上排便及翻身。对合并呼吸循环等系统性疾病的患者，协助医生进行对症治疗，并做好相应护理，以提高患者的手术耐受性，且可预防术后并发症的发生。术日晨禁饮食，预防性应用抗生素，严重腹胀患者术前留置胃肠减压管。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测密切监测患者生命体征，并予以吸氧治疗;麻醉苏醒前取去枕平卧位，头侧偏，防止因呛咳引发误吸导致窒息，离床前取半坐卧位，以缓解切口牵拉引起的疼痛，并促进引流［4］。指导并协助家属叩背排痰、翻身及肢体按摩，待体征平稳后早期离床，以防止发生坠积性肺炎、褥疮及静脉血栓等并发症。

2.2.2 术后饮食护理手术当日禁饮食，予以静脉补液治疗;术后第1天如无恶心、呕吐，可进低脂流食;排气后改为半流食，逐渐过渡至普食。糖尿病患者应监控血糖，并予以糖尿病饮食。

2.2.3 黄疸的观察与护理术后黄疸可能与残余胆管结石、缝合口瘢痕缩窄、肝功能不全或胆道损伤有关。术后应保持患者皮肤清洁，修剪指甲，预防因指甲过长抓破皮肤引起感染［5］。观察并记录患者大小便、皮肤颜色及胆红素的变化。本组术后无一例发生黄疸。

2.2.4 文氏引流管的护理保持引流管通畅不仅利于腹腔渗液的排出、降低腹腔感染率，且可通过引流液颜色、量的改变早期发现腹腔出血及胆汁漏等并发症［6］。引流鲜血大于200 ml/h、合并少尿及循环不稳等休克症状时考虑腹腔出血;引流脓性或浑浊液体伴发腹痛发热或顽固性呃逆，查体有腹膜炎体征时考虑腹腔感染;如胆汁性引流液量大于100 ml/d，应考虑胆漏。本组9例患者手术当日至术后6 d出现胆漏，多伴有局限性腹膜炎体征，无发热、感染性休克。发现胆漏后立刻向医师汇报，保持引流通畅，予以生长抑素联合抗生素抗炎及营养支持治疗，以促进瘘口愈合，经上述治疗与护理后4～12 d引流液中无胆汁，经影像学检查瘘口愈合，拔除引流管，患者均痊愈出院。

2.2.5 其他并发症的观察与护理腹腔镜治疗胆总管结石术后可有坠积性肺炎、肺栓塞、粘连性肠梗阻、切口感染等并发症。如患者术后血氧饱和度骤降，并伴胸闷痛或咳黄痰等症状时，应注意坠积性肺炎及肺栓塞;腹部胀痛明显且肠鸣音活跃时应考虑肠粘连，如果症状持续加重并出现呕吐及停止排气排便时，可诊断为肠梗阻;腹部触诊切口下液体波动并伴局部肿痛多是切口感染的征象。发现以上征象时应立即告知医师，并根据医嘱进行相应的护理措施。

2.3 出院健康指导胆道结石的发生与不规律饮食、脂类摄入不均衡直接相关。制定个体化饮食方案可有效降低胆道结石复发率，并促进患者康复。术后3个月内以低脂、富含维生素、易消化饮食为主，兼顾营养平衡，半年内逐渐过渡为正常饮食。术后适当运动，避免重体力活动，以促进胃肠蠕动，防止肠粘连的发生。出院前根据患者恢复情况制定复诊计划，以便了解患者恢复情况，并根据复查结果制定下一步治疗及康复方案。

腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术治疗效果明显，且手术技术日趋成熟，配合精心周到的个体化围手术期护理，可减少或预防相关并发症的发生，提高治疗效果。个体化围手术期护理体现在护理过程中的每个细节，需将心理护理贯穿于整个治疗过程。

［1］ 徐佳.腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术的围手术期护理体会［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(9):651-676.

［2］ 张芸，徐佳.腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石术的围手术期护理［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(4):267-270.

［3］ 董秀萍，孙中慧.术前导入式健康教育对患者心理状态的影响［J］.护理学杂志，2005，20(22):64-65.

［4］ 徐佳，赵洪岩.腹腔镜腹壁切口疝无张力修补术的围手术期护理［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2013，7(4):67-68.

［5］ 张芸.腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合手术围手术期护理［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15(9):198-199.

［6］ 王永恒，张文兴，刘欢，等.前置鼻胆管在腹腔镜胆总管探查一期缝合的应用研究［J］.中国普通外科杂志，2009，18(2):114-117.