经尿道电切联合后腹腔镜在上尿路肿瘤手术中的应用体会

贾仁峰，成波，张爱民，单金海

(胜利油田中心医院，山东东营，257034)

2009年5 月至2011年10月我们采用经尿道等离子电切镜联合后腹腔镜为12例肾盂输尿管移行细胞癌患者行膀胱输尿管口袖套状切除加肾输尿管全长切除术，手术效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组12例患者中男8例，女4例;51～72岁，平均(64.2±5.8)岁。其中左侧肾盂癌7例，右侧肾盂癌4例，左侧上段输尿管癌1例。术后病理均证实为移行细胞癌。输尿管肿瘤以位于上段输尿管作为纳入对象。术前均行B超、静脉尿路造影(intravenous pyelography，IVP)、CT尿路造影(CT urography，CTU)等检查，证实为肾盂或输尿管肿瘤，胸片、腹部B超、CT等提示无远处转移或区域淋巴结浸润。

1.2 手术方法均气管插管全身麻醉。患者先取截石位，常规消毒铺无菌巾单。直视下经尿道置入F24等离子电切镜，观察膀胱内有无新生物。应用电切环采用电凝模式电凝封闭患侧输尿管口，再用电切模式处理输尿管口周围2 cm的膀胱黏膜，直至膀胱外膜，露出膀胱外脂肪组织，完整分离输尿管末段与膀胱壁，将输尿管壁内段推至膀胱外，直至见到脂肪组织。留置F20双腔气囊导尿管，不行持续膀胱冲洗。患者改为健侧卧位，升高腰桥，使腰部充分伸展。于腋后线12肋缘下方做长约2 cm小切口，用大血管钳钝性分离肌层至穿透腰背筋膜，用食指于腹膜后间隙进行钝性分离，向腹侧推开腹膜，置入人工自制气囊，充气约600 ml，扩张腹膜后间隙，停留约5 min后取出气囊。食指引导下分别于腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上方约1 cm处切开皮肤，穿刺5 mm、10 mm Trocar;腋后线12肋缘下穿刺10 mm Trocar，缝合缩紧切口，防止漏气。置入内窥镜及操作器械，连接气腹机充入CO2，保持压力约15 mmHg，充分扩张并完成腹膜后间隙的建立。用超声刀沿腰大肌纵行分离切开Gerota筋膜，分离肾周脂肪囊，暴露出肾脏下极，在肾下极与腰大肌间找到输尿管并游离，病变部位以下用钛夹夹闭输尿管，尽量向下游离输尿管，至髂嵴下方。于肾门上缘根据动脉搏动找到肾动脉，充分游离后用Hem-o-lok结扎后切断(近端双重结扎、远端结扎1道)。于肾动脉深面或稍上方及下方找到肾静脉，充分游离后同上方法结扎切断肾静脉。在肾包膜与脂肪囊间游离肾上极，保留同侧肾上腺，沿肾周筋膜外游离中下极至完全游离，将游离后的肾脏置于髂窝内。患侧下腹部做麦氏切口或反麦氏切口约5 cm，进入后腹膜腔后寻至输尿管，沿输尿管手指向下钝性分离至输尿管完全游离，沿肾脏长轴将肾脏及输尿管完整取出。检查无活动性出血后，留置腹膜后引流管，依次缝合切口。

2 结果

12例手术均获成功，手术时间140～190 min，平均(155.3±13.3)min;术中出血量60～140 ml，平均(81.3±20.8)ml，无一例输血。术后24～48 h拔除腹膜后引流管，1～3 d均可下床活动并开始进食，留置双腔导尿管7～9 d，均未行持续膀胱冲洗，未发现尿外渗、肿瘤种植转移等并发症，8～10 d出院，平均(9.1±0.9)d。术后病理均证实为移行细胞癌，常规定期行化疗药物膀胱灌注治疗。随访1.5年，其中1例膀胱内复发，经尿道行膀胱肿瘤电切术，术后证实为移行细胞癌，余者均未见复发及远处转移。

3 讨论

肾盂癌、输尿管癌统称为上尿路移行上皮细胞癌，其中肾盂癌相对多见，发病率为输尿管癌的3～4倍，占肾脏肿瘤的5%～7%。肾盂移行细胞癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，通常病理分级较高，呈多中心性发病，恶性程度高，容易发生转移，预后较差［1］。目前外科手术仍是肾盂输尿管癌最主要的治疗手段，如行肾输尿管部分切除术，术后残留输尿管发生肿瘤的几率可达40%～84%［2］，因此切除范围包括患侧肾、输尿管及输尿管口周围1～2 cm膀胱黏膜的根治性手术被公认为手术金标准。但传统开放手术需做15～20 cm的腰背部切口，加一个8～10 cm的下腹部切口，需离断腰背部肌肉，患者创伤较大，卧床时间长，康复慢，并发症多等［3］。自1991年Clayman报道首例腹腔镜肾脏切除术以来，泌尿外科的手术治疗方式已发生了很大变化［4］。随着腹腔镜技术的开展及其创伤小、康复快等优点［5］，目前越来越受到广大患者及医生的青睐。

腹腔镜肾输尿管全长切除加膀胱输尿管口袖套状切除术的方式各不相同，肾及上段输尿管切除可分为经腹腔、经后腹腔途径两种方式，但主要表现在下段输尿管及膀胱输尿管口袖套状切除方式的不同。后腹腔镜手术入路更直接，创伤小，对腹腔内脏器干扰少，术后肠道功能恢复快，胃肠反应、术后腹腔感染及粘连的几率低。下段输尿管及膀胱输尿管口袖套状切除可采取下腹部切口开放手术及经尿道电切镜处理壁内段输尿管及附近膀胱壁。采用电切镜同样能完整切除壁内段输尿管，且手术创伤小，不会有输尿管残留，而且可同时处理膀胱内其他病变。

本组12例患者均经尿道等离子电切镜及后腹腔镜途径施术，要点在于输尿管末段及膀胱袖套状切除方式的选择。由于移行细胞癌具有多中心发病的特点，首先采用经尿道等离子电切镜可观察膀胱内其他肿瘤性病变，并同时进行手术切除，避免了传统开放手术漏诊的现象。在行经尿道等离子电切镜处理输尿管末端前采用电凝模式凝闭输尿管口，再行电切环绕切除输尿管末端，直至膀胱外见到脂肪组织，及时留置双腔导尿管引流尿液，保持膀胱内低压及尿液充分引流，术后无需行膀胱冲洗。同时后腹腔镜手术时尽早找到输尿管并夹闭以阻断尿液，这样通过双重方式有效避免了尿液的漏出，减少了肿瘤通过尿液在膀胱及盆腔内种植转移的几率。在处理输尿管下段时我们取麦氏或反麦氏切口，用手指钝性分离输尿管下段，避免了腹腔镜手术处理下段输尿管的繁琐，降低了腹腔镜手术的难度，适当降低了腹腔镜的技术要求，同时可经此切口取出肾脏标本，避免了反复改变患者体位，有效缩短了手术时间。手术需特别注意，由于行膀胱袖套状切除后创面未缝合，在电切时需仔细止血，保持尿管引流通畅，尽量不行膀胱冲洗，避免发生尿外渗等并发症。由于移行细胞癌多中心发病的特点，为预防及监测术后肿瘤复发，术后仍需定期行化疗药物膀胱灌注治疗及复查膀胱镜。本组12例患者术后均恢复良好，术后无并发症发生，随访效果佳。

综上所述，经尿道等离子电切镜联合后腹腔镜手术治疗上尿路移行细胞癌是安全、可行、有效的，具有患者术后康复快、出血少、手术创伤小、并发症少、住院时间短及手术难度低等优点，值得在临床推广应用，具有良好的应用前景。

［1］ Hall MC，Womack S，Sagalowsky AI，et al.Prognostic factors，recurrence，and survival in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract:a 30-year experience in 252 patients［J］.Urology，1998，52(4):594-601.

［2］ 顾方六.尿路上皮性肿瘤［M］//吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，1993:492-496.

［3］ 陈志强，庄乾元，周思维，等.改良的肾盂癌肾输尿管全切术［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16(8):351-352.

［4］ Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［J］.JUrol，1991，146(2):278-282.

［5］ 张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术的效果比较［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23(2):97-99.