基层医院应用常规器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术38例心得体会

张建平，胡晋太

(1.文县第二人民医院，甘肃陇南，746412;2.川北医学院第二附属医院)

近年，腹壁无瘢痕手术引起了微创外科界的关注，其代表技术为经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)与单切口腹腔镜手术。目前，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是单孔腹腔镜手术中最为成熟的术式，在微创效果、美容效果方面较腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)取得了进一步提高，其安全性、可行性已得到国内外科医师的认可。张忠涛等［1］于2008年5月率先在国内成功完成首例经脐单孔LC。由于专用的单孔腹腔镜器械相对昂贵，许多医院更倾向于使用常规腹腔镜器械进行探索，国内已有不少相关研究［2］。2012年12月至2014年12月作者单位应用常规器械行38例经脐单孔LC，取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组38例患者中女32例，男6例;18～46岁，平均(27.8±5.7)岁。单纯胆囊结石30例，单纯胆囊息肉6例，胆囊结石合并胆囊息肉2例。病程1个月～5年。均无高血压、糖尿病、脑血管疾病等合并症。

1.2 纳入标准(1)明确诊断为单纯性胆囊结石或胆囊息肉;(2)近期无急性胆囊炎发作史，胆囊壁无明显萎缩或水肿;(3)无胆总管结石;(4)肝功能指标及肿瘤标记物无异常;(5)无LC手术禁忌证。(6)患者有迫切的微创及美容要求。

1.3 手术器械患者均使用德国WOLF腹腔镜(10 mm 30度镜)，2枚10 mm Trocar，1枚5 mm Trocar，10 mm钛夹钳，无损伤胆囊抓钳，电钩，2枚Lapro-Clip可吸收生物夹及施夹器。

1.4 手术方法全麻，不放置胃管、导尿管。患者取平卧位，头抬高30度，左倾斜10～15度，手臂在身体两侧。术者立于患者左侧。先于脐下做10 mm弧形切口，建立气腹，压力维持在12～14 mmHg。置入10mm腹腔镜探查腹腔，了解有无穿刺损伤，评估胆囊炎症及粘连情况。如果胆囊炎症及周围粘连不严重，沿脐缘将上述切口向脐窝右上方环形延伸，直至脐窝上缘近白线处，长2.0～2.5 cm。自下而上依次置入5mm、10 mm Trocar，使三枚Trocar呈“品”字形排列，互不连通，避免漏气。将腹腔镜调整至上方10 mm Trocar便于观察，中间的5 mm Trocar置入胆囊抓钳，下方的10 mm Trocar置入电钩。扶镜手立于术者同侧下方。将胆囊推向头侧，游离胆囊周围粘连，暴露肝十二指肠韧带，U形切开胆囊颈管周围的浆膜，细致解剖胆囊前后三角，尤其后三角胆囊颈的“突然变细处”，充分显露胆囊管。可于右肝脏面寻找Rouviere沟(右肝表面唯一的解剖标志，对应右肝管走行)，在此沟平面以上开始解剖Calot三角，可有效防止胆管副损伤。辨别清楚胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊动脉的解剖关系。距三管汇合部5 mm处用1枚Lapro-Clip用可吸收生物夹夹闭，远端以10 mm金属钛夹夹闭，剪断胆囊管。再用1枚Lapro-Clip可吸收生物夹夹闭位于后上方的胆囊动脉，电凝切断之。少数患者胆囊动脉分为前后两支，用分离钳钝性分离，确保一并夹闭，防止术中、术后出血。电钩剥离胆囊床，完整摘除胆囊。将标本放入自制标本袋并经脐部10 mm切口取出。再次观察术野，2枚Lapro-Clip可吸收生物夹位置正确无松动，无活动出血、胆漏，将部分大网膜放置于胆囊床附近，退镜，放气。一般不放置引流。用0号丝线行自腹膜至皮下组织的全层缝合，4-0可吸收缝线皮内缝合切口皮肤，术后无需拆线。术毕用长效麻醉剂(布比卡因)浸润脐部皮肤切口。10 cm×10 cm无菌创口贴覆盖切口。

1.5 术后处理患者麻醉清醒后送回普通病房，常规吸氧6 h，心电监护，完全清醒后下地活动。术后当天或次日肠功能恢复后进清淡流质饮食。术中预防性应用抗生素1剂，术后常规应用抗生素3 d，补充必要的热量与电解质。术后标本均送病理学检查。

2 结果

本组32例完成常规器械经脐单孔LC，6例经剑突下白线辅助5 mm切口完成手术，无一例中转开腹。手术时间50～100 min，平均(73.1±16.6)min;术中出血量2～10 ml，平均(5.7±2.3)ml;术后无出血、胆漏、胆管损伤等并发症发生。术后3～5 d出院。术后1个月、3个月、6个月、12个月门诊或电话随访，1例患者进食后腹胀，对症治疗后好转，3例患者复查B超提示胆总管代偿性扩张，无黄疸。手术切口瘢痕隐蔽，无脐疝发生，美容效果明显，患者及家属均较满意。

3 讨论

自外科学诞生之日起，创伤、疼痛、瘢痕就与外科手术如影随形，外科医生也试图最大程度上减轻手术对患者生理、心理方面的创伤。脐部是胎儿与母体的自然通道，也是人体与生俱来的天然瘢痕。经脐单孔腹腔镜手术是取人体唯一的自然瘢痕——脐孔作为手术途径，一般于脐部切开2～3 cm的小切口，置入各种腹腔镜手术器械，完成与一般多孔腹腔镜手术或开腹手术相同的手术。徐大华［3］认为，经脐进入腹腔途径安全，符合医学伦理学，同时避免了自然腔道切口漏及腹腔感染的问题。重要的是，经脐单孔腹腔镜手术瘢痕隐蔽，可取得微创、美容的双重效果，极大地满足了患者的要求。多项研究［4-5］表明，经脐单孔腹腔镜手术是现阶段最可行的“no scar”技术。2010年国内形成专家共识:经脐单孔腹腔镜手术是对NOTES技术的有益探索与尝试，应鼓励有条件的单位在符合医学伦理、技术力量允许的前提下积极开展此手术。但基层医院受到器械因素的制约，应用常规器械行经脐单孔LC，具有很大的挑战性。

3.1 病例选择病例选择是手术成功的先决条件。胡三元［6］主张，要想开展经脐单孔腹腔镜手术，术者必须经过严格的训练，严格选择患者，如BMI＜28、有腹部美观要求、病变处操作不复杂的患者，不能为开展新技术而开展，应将患者的利益与安全放在第一位。作者单位腹腔镜小组团队建设良好，有近千例的腹腔镜胆囊切除术经验，具备了较成熟的腹腔镜技术。作者选择病例的因素主要有:年轻、手术条件好、体型匀称、病情稳定、解剖结构清晰、无严重合并症、具有微创与美容双重要求的患者。术前详细告知与沟通，使患者及其家属详细了解经脐单孔LC的手术流程与相关风险，减少某些不必要的医疗纠纷。

3.2 切口、Trocar的布局与入路张光永等［7］研究显示，经脐单孔腹腔镜手术器械置入部位集中，难以形成操作三角，器械相互干扰影响操作与手术视野，器械、光源同轴在一定程度上会影响术者对深度与距离的判断。作者体会，脐缘右侧的半环形切口优于经脐的直切口，瘢痕同样隐蔽，切口污染可能性小。最初，作者将腹腔镜置于最下方的10 mm Trocar内观察，结果视野狭隘，操作极为困难;后来，将腹腔镜调整到最上方的10 mm Trocar内观察，30度腹腔镜有“居高临下”之感，视野好转，但电钩可操作的范围在30～40度，将镜头向左侧旋转约45度，更容易观察胆囊后三角。吴硕东等［8］认为，术中使用超声刀进行操作，采用逆行且从后三角入路最为方便、清晰。作者体会，使用常规器械自后三角入路行顺行胆囊切除更具优势。

3.3 手术操作难点与要点韩金岩等［9］认为，经脐单孔LC具有三大挑战:(1)三角排列关系丧失。腹腔镜手术的原则之一就是三角关系。经脐单孔LC要求操作器械包括腹腔镜都要经过脐部的操作孔道进行操作。这会使得所有器械相对平行，改变了成角关系从而增加了手术的操作难度。使用可弯曲操作器械可降低手术操作难度，然而使用完全常规器械进行手术尤为困难。(2)器械间的相互碰撞干扰。于脐部相对狭小的空间进行手术操作，难以避免器械间的碰撞干扰。常规器械的长度相对固定、无法弯曲，常常难以克服。(3)胆囊三角暴露不充分。胆囊三角的暴露与解剖是手术的关键操作，由于操作的种种不适与困难，无疑增加了手术的难度、风险，手术时间也随之延长。因此，一旦胆囊周围致密粘连、胆囊三角解剖困难、出现出血或损伤等情况，应果断增加操作孔，以增加经脐单孔LC的安全性。

通过本组38例的尝试与探索，作者认为手术操作应注意以下几点:(1)反拿胆囊无损伤抓钳手柄，可减少抓钳手柄、Trocar与腹壁间的碰撞干扰，而不影响胆囊的抓持牵拉动作，操作较方便。(2)术中视野相对较大，而电钩操作范围相对小，应遵循“先处理眼前组织”、“先易后难”的原则。(3)入腹后，首先用电钩广泛U形切开胆囊颈管前方及两侧浆膜，利于胆囊三角最大范围地展开，便于寻找、处理胆囊管与胆囊动脉。(4)解剖胆囊浆膜与胆囊床时，电钩向侧方旋转施力，便于观察，而且可防止电灼副损伤。电钩向前方运行，与光源平行，容易发生副损伤。(5)胆囊周围粘连复杂时，于剑突下白线做5mm辅助操作点［10］，可降低手术难度，明显减少手术时间，提高安全性，使患者真正获益。

综上所述，应用常规器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗单纯胆囊结石、胆囊息肉患者，具有术后疼痛轻、住院时间短、腹壁瘢痕隐蔽、疗效确切等优点，确实满足了一些患者的要求。患者的要求固然重要，但医疗安全才是重中之重。面对上述手术的种种挑战及严峻的医患关系，每一位腹腔镜外科医师都应谨慎行事。需要辩证地认识到，使用常规器械的直线视野与器械干扰，麻醉手术时间明显延长，潜在风险也相应增加，常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在基层医院应审慎开展。可以说，适宜的患者选择与技能熟练的腹腔镜外科医师是开展常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的最重要条件。

［1］ 张忠涛，郭伟.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):10-11.

［2］ 高飞，吴厚平，刘涛，等.常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术技巧［J］.肝胆外科杂志，2011，19(6):437-439.

［3］ 徐大华.单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析［J］.中国微创外科杂志，2010，10(1):21-22，32.

［4］ 王欣，孙志为，董坤，等.改良电钩入路的常规器械经脐单孔腹腔镜胆囊切除术:附517例报告［J］.中国普通外科杂志，2013，22(8):1049-1052.

［5］ 崔伟.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术并发症的预防［J］.卫生职业教育，2010，28(16):134-135.

［6］ 胡三元.我对经脐单孔腹腔镜手术的思考［J］.腹腔镜外科杂志，2003，15(11):804-805.

［7］ 张光永，杨庆芸，胡三元.经脐单孔腹腔镜外科技术的现状与展望［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):78-80.

［8］吴硕东.单孔腹腔镜手术操作技术［M］.北京:人民卫生出版社，2010:71-83.

［9］ 韩金岩，吴硕东，田雨.完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术10例报告［J］.中国实用外科杂志，2010，30(7):587-589.

［10］ 胡智群，江育英，刘春如.改良隐瘢痕腹腔镜与单孔腹腔镜胆囊切除术对比研究［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2013，7(6):545-549.