后腹腔镜肾盂切开取石术(附12例报告)

武迪，袁荫田，潘爱民，王安，高佃军

(1.潍坊医学院，山东潍坊，261053;2.寿光市人民医院)

肾盂结石是泌尿外科常见疾病，随着微创泌尿外科的发展，传统开放性肾盂切开取石术已逐渐被摒弃，体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、腹腔镜手术及其联合应用已成为常规治疗方法［1-2］，2007年1月至2011年9月为12例患者行后腹腔镜肾盂切开取石术，疗效满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组12例患者中男9例，女3例;平均(50.1±9.2)岁，合并对侧肾结石3例，结石大小1.1 cm×1.5 cm～1.2 cm×2.6 cm，病程平均(8.4±4.6)个月。均伴有不同程度的肾积水，其中术前2例曾行ESWL治疗2～3次失败。术前患者均常规行B超、尿路平片、静脉肾盂造影检查或CT尿路成像，明确病情。

1.2 手术方法均全身麻醉，患者取健侧卧位，抬高腰桥，于腋后线与第12肋交点下纵行切开2.0 cm，钝性分离肌层，撑开腰背筋膜，伸入食指内推腹膜，经此切口置入自制水囊，充水500～600 ml，维持5～10 min，建立腹膜后间隙，取出水囊后伸入手指引导，分别于腋前线与第11肋交点下2 cm及腋中线与髂前上棘交点上2 cm处做皮肤小切口穿刺10 mm、5 mm及10 mm Trocar。腋中线Trocar置入腹腔镜，另2枚Trocar置入操作钳，以腰大肌为标志，在其前内侧方钝性分离，找到输尿管，循输尿管向上游离肾盂。在结石上方用抓钳钳夹提起肾窦结缔组织，暴露肾盂并防止结石移动，用电凝钩于肾盂表面做纵行切口，用取石钳取出结石，冲洗肾盂后留置双J管，可吸收线缝合肾盂2～5针，常规留置引流管。

2 结果

本组12例手术均获成功，手术时间平均(106.0±38.6)min，术中出血量平均(62.4±26.8)ml，术后平均住院(5.3±2.0)d，术后肉眼血尿平均(4.8±2.4)d消失。肠功能恢复时间平均(16.2±5.6)h，术后平均(4.3±1.8)d拔除腹膜后引流管，(4.6±2.3)d拔除导尿管，术后4周拔除双J管。平均随访(12.0±4.2)个月，患侧肾积水改善或消失，肾功能明显好转，未发现肾盂切开处狭窄等并发症，治疗效果满意。

3 讨论

随着微创技术的发展，腹腔镜手术逐步取代部分开放性手术，尤其多次ESWL治疗失败的肾盂结石。腹腔镜肾盂切开取石术可分为经腹腔途经与经腹膜后途径，两者各有优缺点，经腹腔途径较简单，操作空间大，手术标记较清楚，且腹膜的反光性较强，手术视野清晰，容易辨认组织，但术中干扰了腹腔内器官的正常解剖，容易发生并发症，而且一旦发生漏尿，后果较严重。经后腹腔途径虽然手术视野不如经腹腔途径清晰，但对腹腔内器官干扰少，发生漏尿后亦较容易处理。Al-Hunayan等认为，经腹膜后径路优于经腹腔径路，更符合微创原则，具有更好的应用前景［3-4］。

自2007年我科开展后腹腔镜肾盂切开取石术以来，疗效较满意。总结12例手术，我们认为，对于较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂结石，部分患者不适合ESWL治疗或治疗失败，PCNL治疗常难以一次取净结石，有其局限性等，上述治疗手段并非首选，如果术者具有丰富的腹腔镜手术经验，后腹腔镜肾盂切开取石术是一个很好的选择。但后腹腔镜手术难度较大，风险较高，对术者的技术要求也相对较高。后腹腔镜手术全过程都可能出现并发症，术者对此应保持清醒的认识。预防损伤性并发症的关键除了对解剖结构的准确了解外，更需要术者的细心、耐心与责任心。

通过以下方法可有效减少并发症，缩短手术时间，提高疗效:(1)丰富的临床经验。术者必须具有良好的腹腔镜操作基础，在后腹腔狭小的空间中，分离、缝合、打结等操作难度较大，尤其需要反复练习。(2)后腹腔的建立。术前结合患者体型及影像学检查资料准确定位，并选择合适穿刺点，这是手术成功的关键一步，穿刺点最好呈等腰三角形，保证视野满意，操作方便。为避免损伤腹膜，食指应伸入将腹膜内推，自制水囊注水扩张，建立后腹腔间隙。(3)暴露并显示肾盂。后腹腔镜肾盂切开取石术的难点主要为肾盂的有效显露，行后腹腔手术时，找到腰大肌，打开肾周筋膜游离后看到肾脏、输尿管及下腔静脉右侧等均是重要的解剖标志，是术中寻找及游离肾盂的关键，有时由于解剖异常，肾脏动静脉血管走行于肾孟后方，直接关系到肾盂的显露，术前可行增强CT，明确肾静脉与肾盂的关系。(4)肾盂切开取石。在结石上方用抓钳钳夹提起肾窦结缔组织，利于暴露肾盂，并防止结石移动，用电凝钩于肾盂表面做纵行切口，使切开肾盂时保持切缘平整，便于缝合及术后愈合。取出结石时，不论结石大小均应使用标本袋，以防止结石掉落或意外夹碎散入后腹腔。(5)放置支架。放置支架管并严密缝合肾盂，既可检查肾盂、输尿管通畅情况，又能有效降低术后尿漏及肾盂狭窄发生率。我们采用将两段超滑导丝分别经F5双J管侧孔插入膀胱端、肾盂端，自肾盂切口将双J管置入输尿管内，此方法取材方便，置管快捷，注意拔除导丝时不要撕裂肾盂。(6)缝合肾盂。肾盂切口用4-0可吸收线黏膜对黏膜间断严密缝合，是避免切口漏尿，促进切口愈合的关键。

后腹腔镜肾盂切开取石术虽具有微创特点，但后腹腔空间小，术中有损伤腹腔血管、胸膜、肾血管等可能，需严格把握手术适应证。我们体会以下情况不宜行后腹腔镜肾盂切开取石术:(1)有腰部手术史;(2)过度肥胖;(3)估计粘连严重者;(4)经常腰痛及伴有高热肾积脓者;(5)嵌顿性结石常伴慢性肾盂输尿管周围炎;(6)既往经其他外科治疗，肾盂输尿管常出现慢性粘连，会给腹腔镜手术带来一定难度［5-6］。

综上所述，后腹腔镜肾盂切开取石术具有损伤小、出血少、痛苦少、康复快等优点，治疗肾盂结石具有良好优势;可最大限度地避免腹腔内并发症的发生，对于具备适应证的患者可作为首选，不仅有望代替开放手术，而且还可作为ESWL治疗失败的补救治疗措施，是治疗肾盂结石安全、有效的微创术式，值得推广应用。

［1］ 郭应禄.腔内泌尿外科［M］.2版.北京:人民军医出版社，1995:171-175.

［2］ Al-Hunayan A，Abdulhalim H，El-Bakry E，et al.Laparoscopic pyelolithotomy:is the retroperitoneal route a better approach?［J］.Int JUrol，2009，16(2):181-186.

［3］ 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(6):327，329.

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［5］ Feyaerts A，Rietbergen J，Navarra S，et al.Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi［J］.Eur Urol，2001，40(6):609-613.

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