输尿管镜碎石术中出现并发症后的分期手术

李曙光，李丽，倪永梁

(山东兖矿集团总医院，山东济宁，273500)

近年，随着输尿管镜碎石术的广泛开展与普及，其出血少、创伤小、康复快的特点已成为大家的共识，并逐步成为泌尿外科的常规手术。然而，与之相关的并发症亦不容忽视，术中出现并发症时处理方式不同会产生不同的结果。2010年1月至2014年6月我们术中及时发现18例并发症并结束一期手术改为分期手术，避免了进一步手术可能导致的严重并发症，提高了手术安全性，效果满意。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2010年1月至2014年6月因单侧输尿管结石在我院行输尿管镜碎石术治疗，术中发生轻、中度并发症的18例患者纳入本研究。18例患者中男10例，女8例;21～66岁，平均(43.23±15.76)岁。其中，输尿管上段结石2例，中段结石6例，下段结石10例;左侧11例，右侧7例;患者均为单侧结石。结石直径1.0～2.0 cm，平均(1.41±0.36)cm。临床表现为急性肾绞痛9例，肉眼血尿3例，体检发现6例，病程2周至6个月。患者均行尿路平片+静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)检查，可见输尿管结石同时伴患侧输尿管肾盂不同程度积水扩张，其中轻度积水7例，中度积水9例，重度积水2例。18例患者均一期行输尿管镜下钬激光碎石术，术中出现输尿管黏膜下假道形成14例，输尿管轻度穿孔2例，输尿管内出血2例。

1.2 手术方法采用9.8 FWolf输尿管硬镜，患者取截石位，全麻。直视下输尿管镜顺尿道进入膀胱，寻找输尿管口，将斑马导丝插入患侧输尿管，镜端对准输尿管口直接插入，沿导丝向上缓慢进镜至输尿管结石处，调低灌注泵压力，进行钬激光碎石。如术中发现输尿管狭窄、黏膜游离度大，更换8.0 FStoze输尿管硬镜仍无法顺利进镜;或术中出现输尿管黏膜下假道形成、输尿管轻度穿孔、输尿管内出血等并发症且明显影响手术时，应放弃一期手术，在C臂X线机监视下，缓慢将工作导丝置于肾盂，沿导丝留置5F双J管。手术时间30～60 min，平均(48.53±8.26)min。术后预防性使用广谱抗生素3 d，2～6周后行二期输尿管镜下碎石术。

2 结果

18例均成功置入5F双J管，术后均未出现发热、腰痛等症状。对于输尿管黏膜损伤、黏膜下假道形成、轻度输尿管内出血患者，2～4周后行二期输尿管镜下钬激光碎石术;输尿管轻度穿孔、较重输尿管内出血患者，6周后行二期输尿管镜下钬激光碎石术。患者拔出双J管后均进境成功。镜下见原一期手术出现的输尿管黏膜损伤、黏膜下假道及穿孔己完全再生恢复，部分黏膜可见小苍白点形成。18例二期输尿管镜手术均行钬激光成功碎石，手术顺利。术后恢复顺利，两周后拔出双J管。术后3个月患者均复查B超，提示结石均排净，轻度积水消失，中、重度积水明显改善。随访6～12个月后，患者均未出现输尿管狭窄、闭塞等严重并发症。

3 讨论

目前，输尿管镜碎石术已是处理输尿管及肾盂肾盏内结石的主要手段之一，具有创伤小、手术时间短、碎石效率高、术后康复快、对输尿管病变同时具有诊断与治疗作用等优点。然而，由于存在术者操作技术不够娴熟，器械配备未能完善或患者自身输尿管存在不良状态等原因，输尿管镜操作存在一定的术中并发症。早前文献报道术中并发症发生率为2%～8%［1］。为此，我们探索了在输尿管镜术中出现轻、中度并发症且明显影响继续手术操作的可行性与安全性时，采用分期输尿管镜手术治疗。

3.1 常见的术中并发症

3.1.1 输尿管黏膜损伤、输尿管黏膜下假道形成这是输尿管镜术中最常见且容易被术者忽视的并发症之一。好发于输尿管口、输尿管膀胱壁间段、输尿管扭曲成角处、结石嵌顿处输尿管。发生于输尿管口、输尿管膀胱壁间段往往与患者输尿管开口狭窄有关。术中如能及时发现，回抽导丝，并在输尿管镜直视下放回正确管腔内，可不造成严重危害，亦可继续手术操作。否则，继续沿假道用力插入导丝，可导致黏膜损伤扩大，甚至撕脱、断裂。其应对措施有:术前行IVU仔细了解输尿管走向及结石嵌顿情况;术中如发现输尿管开口狭窄，应对输尿管镜能否通过有所预判，及时更换细镜;术中动作轻柔，切忌盲目用力，导丝插入遇阻力时可回抽少许后变动角度尝试滑入;必要时经输尿管镜直视下或X线机监视辅助下插入导丝。本组研究中14例出现输尿管黏膜损伤、黏膜下假道形成，由于术中操作不当，导致黏膜损伤0.5～1.5 cm，但均未造成穿孔、撕脱等严重并发症，考虑手术的安全性，术中留置5F双J管，2～4周后行二期输尿管镜碎石，术中可见原损伤黏膜修复良好，手术顺利，术后未出现相应并发症。

3.1.2 输尿管穿孔亦是较常见的输尿管镜术中并发症。Stoller等［2］报道1984～1992年5 117例输尿管镜手术，穿孔并发症发生率为6.1%。通过设备技术的提高及术者技术的改善，近年国内外报道输尿管穿孔发生率已小于1%［3］。常见原因可为长时间或不正确的碎石方式;强行扩张或通过狭窄段输尿管;输尿管黏膜下假道未被发现，进一步扩大损伤;术者动作粗暴等。输尿管穿孔部位早期可见脂肪、筋膜组织，灌注液可外渗。术中一旦发现输尿管穿孔，应立即调低或关闭灌注泵压力，如果结石已被取出，可留置双J管，黏膜自行修复能力强，可不出现严重结果;如果穿孔后结石仍未取出，且输尿管穿孔面积较大，应立即中转开放手术取石，并行输尿管修补术。本研究中，2例患者一期术中结石取出前较早发现输尿管穿孔，且穿孔较小，立即停止手术操作后，在C臂X线机监视下置入工作导丝至肾盂，留置5F双J管，其中1例因外渗液较多，术中留置腹膜后引流。2例患者术后均未出现发热、腹胀、腰痛等症状。6周后再次行输尿管镜手术，碎石成功。3.1.3输尿管内出血主要原因为操作过程中器械擦伤输尿管黏膜，轻度出血适当加大灌注液冲洗压力使术野清晰，可不予处理。一旦发现严重并发症，伴大量出血，如穿孔、撕裂等，应进行相应处理。本研究中2例患者出现术中较多持续性出血，且术中视野明显模糊，影响手术操作，轻度增大灌注液压力未能使术野清晰，考虑手术安全性，先留置双J管，术后予以广谱抗生素抗感染治疗3 d，6周后行二期输尿管镜手术，术中注意操作轻柔、精细，2例患者均未再出现大量出血，应用钬激光碎石成功。

3.2 术中严重并发症输尿管黏膜长段撕脱、输尿管撕脱、断裂，是输尿管镜术中最严重的并发症，多出现在输尿管中上段，操作动作过于粗暴，镜体摆动过大，未发现穿孔、黏膜下假道形成仍盲目进镜等是其主要原因。然而，术者只要谨慎操作，输尿管撕脱、断裂是完全可避免的，一旦发生输尿管撕裂，应立即停止操作，及时选择开放手术处理结石并行输尿管吻合术。本组未发生严重并发症。

一期输尿管镜手术，由于术中操作不当，器械及配套设施未完善，或患者自身输尿管存在不良状态如狭窄扭曲等，造成本组18例患者术中出现输尿管黏膜下假道形成、输尿管轻度穿孔、输尿管内出血等轻、中度并发症，如果继续手术操作，反复尝试进镜，可加重输尿管黏膜水肿、损伤及出血，穿孔部位容易扩大，黏膜下假道可能由原轻微损伤不断加重，导致穿孔、撕裂等严重结果。因此，我们及时放弃继续手术，留置D-J管，准备二期手术。

早前动物实验结果证明，输尿管内切开后黏膜可在3周后完全愈合，Mandhani等［4］报道52例行输尿管内切开的患者，留置双J管2周后黏膜均可完全愈合，因此提出输尿管内留置导管2周足以使损伤黏膜愈合，长期留置导管反而会加重局部炎症反应，促使纤维化形成。文献报道［5］，双J管留置过程中可主动扩张输尿管，显著降低输尿管黏膜炎症反应，减轻水肿，通畅引流。对于输尿管穿孔者，4～6周可恢复连续性。因此，对于输尿管黏膜损伤、黏膜下假道形成患者，我们一般于2～4周后行二期手术;对于输尿管穿孔者，6周后行二期手术。

总之，随着输尿管镜器械及配套设备的改进，术者操作技术水平的不断提高，输尿管镜术中并发症发生率会进一步降低。我们认为，在输尿管镜碎石术中，如果发生输尿管黏膜损伤、输尿管黏膜下假道形成、输尿管小穿孔、持续较多出血等轻中度并发症时，应当机立断，立即放弃继续手术的尝试，一期留置双J管，等待2～6周后行二期输尿管镜碎石术，此法是减少术中严重并发症发生、避免术中转开放手术的有效方法。

［1］ 胡卫列，何恢绪，吕军，等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石伴息肉(附56例报告)［J］.中国微创外科杂志，2002，2(z1):86-87.

［2］ Stoller ML，Wolf JS Jr，Hofmann R，et al.Ureteroscopy without routine balloon dilation:an outcome assessment［J］.JUrol，1992，147(5):1238-1242.

［3］ Harmon WJ，Sershon PD，Blute ML，et al.Ureteroscopy:current practice and long-term complications［J］.JUrol，1997，157(1):28-32.

［4］ Mandhani A，Kapoor R，Zaman W，et al.Is a 2-week duration sufficient for stenting in endopyelotomy?［J］.JUrol，2003，169(3):886-889.

［5］ Lawrentschuk N，Russell JM.Ureteric stenting 25 years on:routine or risky?［J］.ANZ JSurg，2004，74(4):243-247.