理想控制血糖妊娠糖尿病与非妊娠糖尿病孕妇围生结局的比较性研究

丛林

镇赉县计划生育技术服务站，吉林镇赉137300

妊娠糖尿病包括两种情况，一是糖尿病合并妊娠，即妊娠前已有糖尿病的患者妊娠者，占妊娠糖尿病孕妇总数的20%左右；二是妊娠期糖尿病，即妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病者，是妊娠期的一种常见并发症，占妊娠糖尿病孕妇总数的80%左右。我国妊娠合并糖代谢异常的发生率为7.3%[1]，呈逐年上升的趋势。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。为预防和减少母婴并发症的发生机会，改善围生结局，作者随机选择近年来血糖控制理想的45例妊娠糖尿病孕妇和45例非妊娠糖尿病产妇为研究对象，采用措施控制妊娠糖尿病孕妇的血糖在理想范围，观察和分析两组产妇围生结局之间的差异是否具有统计学意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择近年来血糖控制理想的45例妊娠糖尿病孕妇（观察组）和具有可比性的45例非妊娠糖尿病产妇（对照组）为研究对象，45例妊娠糖尿病孕妇经产前筛查并确定诊断，均经过规范治疗控制血糖在理想范围。全部研究对象均为单胎妊娠，孕前未服用任何已知的干扰糖代谢的药物。

观察组45例孕妇的年龄范围在24~38岁之间，平均年龄为（27.6±3.5）岁；其中36例为初产妇，9例为经产妇，3例为高龄（年龄在35岁及以上）产妇。对照组为同期妊娠期糖代谢正常的孕妇，其年龄范围在21~39岁之间，平均年龄为（27.8±3.4）岁；其中38例为初产妇，7例为经产妇，4例为高龄产妇。两组研究对象的平均年龄，初产妇、经产妇和高龄产妇的比例，孕前体质量指数（kaup指数）等影响研究结果因素之间的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 妊娠糖尿病诊断标准和血糖控制标准

妊娠糖尿病诊断标准[2]：①妊娠期2次或以上检测空腹血糖值在5.8 mmol/L以上即可确诊为妊娠糖尿病；②孕24~28周禁食12 h后，先抽血检测空腹血糖，然后行75 g葡萄糖耐量试验（75 g溶于300 mL水中，5min内喝完），喝第一口开始计时，第1天、2天和3天后分别行血糖检测，其正常值分别低于5.6、10.3、8.6和6.7mmol/L，其中2项或以上达到或超过上述标准，即可确诊为妊娠糖尿病。血糖控制标准：经规范治疗后，空腹血糖在3.3~5.6mmol/L之间，餐后2 h血糖在4.4~6.7mmol/L之间判定为血糖控制理想。

1.3 规范化治疗措施

1.3.1 健康教育 开展关于妊娠糖尿病知识讲座，提高孕妇对疾病的认识，提高孕妇对医嘱的依从性，是控制血糖在正常范围的前提条件之一。

1.3.2 饮食治疗 一旦确诊为妊娠糖尿病，应立即行饮食管理，并定期不定期监测血糖变化。部分妊娠糖尿病孕妇在饮食控制条件下即可维持血糖在正常范围。妊娠糖尿病孕妇理想饮食是既能提供妊娠所需热量和营养，保证胎儿正常生长发育，又不致引起餐后高血糖和饥饿性酮症。

确定饮食治疗方案时，首先要确定孕妇所需要的总热量，之后合理分配三大营养素的功能比例：蛋白质约占总热量的15%~20%，碳水化合物约占总热量的55%~60%，脂肪约占总热量的20%~25%。同时，根据孕妇体质量和胎儿生长发育情况等因素的变化，酌情调整机体所需的总热量。孕妇应避免摄入易被体内吸收的单糖食品，要多食蔬菜和富含纤维素的食品，保证摄取足够量的优质蛋白质，控制摄入油脂，注意及时合理补充维生素、铁和钙等营养素。

要使妊娠期孕妇养成良好的饮食习惯，合理分配各餐次的能量。孕妇要做到少食多餐，每日5~6餐，各餐次的热量分布分别为：早餐20%，早点5%，午餐30%，午点10%，晚餐30%和晚点5%。合理的餐次热量分配，有助于维持血糖值在正常范围，避和降低酮症的发生机会。

1.3.3 合理的运动 和饮食治疗一样，运动对妊娠糖尿病孕妇十分重要，属于基础治疗措施。合理的运动可促进肌肉、脂肪组织利用葡萄糖，胰岛素的敏感性得到提高，增强细胞内糖代谢，从而发挥降低血糖的作用，对应用胰岛素的孕妇课减少餐前胰岛素的用量。运动时间应在20~30 min之间，运动时心率保持在120次/min以内，避免引起胎儿窘迫和子宫收缩的发生。

1.3.4 胰岛素的合理应用 胰岛素是唯一不能透过胎盘屏障的降糖药物。胰岛素除能降低血糖外，还可改善胰岛β细胞功能、增加外周组织对胰岛素的敏感性。对血糖值较高的妊娠糖尿病孕妇或经1~2周饮食管理+合理运动锻炼后血糖控制不理想者，必须加用胰岛素治疗。

胰岛素使用方法：个体化、小剂量短效人胰岛素开始，根据血糖检测值合理调整应用剂量，每次调整胰岛素用量以增减2 U为宜。

1.4 终止妊娠和新生儿处理

终止妊娠的时机与方式：孕34周开始加强胎心监护及指导孕妇计数胎动，根据患者有无并发症、孕周、血糖控制情况等确定分娩的时机和方式。

新生儿处理：新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定，常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

1.5 观察项目

围生结局的评价项目包括两组产妇妊娠高血压综合征、先兆子痫、剖宫产、难产及软产道损伤、羊水过多、胎膜早破、产后出血、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、巨大儿、低血糖、低钙血症的发生例数，新生儿出生时的体质量及其平均值。

1.6 统计方法

计数资料采用绝对数和相对数表示，应用χ2检验比较两组孕妇相应观察项目发生率之间的差异是否具有统计学意义，不符合应用条件者采用直接概率值法计算P值；新生儿出生时的体质量采用均数±标准差(s)表示，应用t检验比较两组孕妇之间的差异是否具有统计学意义。

2 结果

血糖得到理想控制后，观察组与对照组孕妇妊娠高血压综合征、先兆子痫、剖宫产、难产及软产道损伤、羊水过多、胎膜早破、产后出血、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、巨大儿、低血糖、低钙血症的发生例数及其发生率（%）和胎儿出生时的平均体质量（g）情况，见表1。

表1 两组孕妇围生结局情况的比较

假设检验表明，两组孕妇上述观察项目之间的差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

妊娠糖尿病与胰岛素分泌缺陷、敏感性降低和胰岛素抵抗等因素有关，高龄、肥胖（妊娠前超过标准体质量20%或者妊娠后体重增加太多的孕妇）、民族、有过流产、早产、胎儿畸形等不良孕产史、该次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症是妊娠糖尿病的高危因素，但若仅对高危人群进行筛查，可漏诊近50%的患者。由于胎盘分泌的各种抗胰岛素激素在24~28周时快速上升，32~34周达到高峰。所以孕期常规血糖筛查时间为24~28周，高危人群在首次进行产前检查时进行筛查，以后在24~28周、32~34周进行复查。

确诊合并妊娠糖尿病的孕妇应在医生指导下尽快控制血糖平稳，无妊娠并发症且胎儿监测无异常的患者，于孕39周左右入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗且血糖控制良好的患者，孕38~39周终止妊娠；有死胎死产史、或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。妊娠糖尿病本身不是剖宫产的指征，对阴道分娩的患者，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程延长[3]。巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者选择剖宫产手术。糖尿病病程>10年，糖尿病伴微血管病变、重度子痫前期、胎儿生长受限、既往死胎、死产史，应放宽剖宫产指征。

妊娠糖尿病对母婴可造成危害，其影响的严重程度与血糖控制情况密切相关。患有妊娠糖尿病的孕妇发生早产和死胎的几率均高于正常孕妇，但若能控制血糖在理想范围，并在妊娠晚期加强对胎儿的监测，可以降低围生儿近远期并发症，改善母婴预后。

妊娠糖尿病孕妇多伴有血管壁增厚和宫腔狭窄，促进妊娠高血压综合征发生；妊娠糖尿病孕妇血糖增高导致羊水中葡萄糖含量相应增高，高渗作用引起羊水过多，羊水骤增可致孕妇的心肺功能异常。高胰岛素血症不仅促使胎儿代谢增加，同时增加机体耗氧量、抑制胎儿肺表面活性物质的合成和释放、影响肺的发育成熟，导致胎儿宫内缺氧、新生儿呼吸窘迫综合征发生，严重时造成围生儿死亡；妊娠糖尿病孕妇血液内过多的葡萄糖可经胎盘进入胎儿体内，使胎儿产生大量胰岛素以降低血糖，高血糖和高胰岛素促进胎儿糖原、蛋白质、脂肪合成增加，使脂肪及糖原在胎儿各组织器官中沉积增多出现巨大儿；分娩后母体的血糖供应中断，但新生儿仍然分泌大量胰岛素，若不及时供给血糖，诱发新生儿低血糖。此外，巨大儿的高发生率、孕产妇对葡萄糖的低利用率，在分娩时容易因能量代谢障碍导致产程延长、宫缩乏力性出血，使难产、产伤、产后出血、剖宫产的几率增加。

该研究表明，控制妊娠糖尿病孕妇血糖在理想范围后，与非妊娠糖尿病孕妇相比，其妊娠高血压综合征、先兆子痫、剖宫产、难产及软产道损伤、羊水过多、胎膜早破、产后出血、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、巨大儿、低血糖、低钙血症的发生率（%）和胎儿出生时的平均体质量之间的差异均无统计学意义。说明对确诊的妊娠糖尿病孕妇进行血糖的规范管理，控制血糖在理想范围，可以预防和减少母婴并发症的发生机会，明显改善围生结局[4]。

[1]杨慧霞.妊娠糖尿病诊断新标准及其启示[J].中国糖尿病杂志，2011，19（9）：711-713.

[2]杨慧霞.妊娠合并糖尿病：临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[3]杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）[J].药品评价，2009，8(8)：310-312.

[4]刘溯.妊娠期糖尿病的筛查、干预与妊娠结局的关系[J].中国妇幼保健，2008，23(12):1634-1635.