刍议2型糖尿病合并肾脏损害的病理诊断

安淑敏 ，康世瑾 ，刘志远 ，郭琳琳 ，李冬玲

1.鸡西市人民医院病理科，黑龙江鸡西 158100；2.鸡西市中医院病理科，黑龙江鸡西 158100

在临床糖尿病肾病患者中，最为常见的一种表现就是蛋白尿，但也不并非是临床所有产生蛋白尿或肾损害的糖尿病患者均属于糖尿病肾病。随着深入开展的肾活检，发现一些糖尿病患者产生的肾脏病变与糖尿病之间可能不存在任何关系，可能是由肾脏其它病变导致，这也被称为非糖尿病性肾脏病变。由糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏病变具有不同的病变性质，而在临床中对该疾病的治疗方法及预后也明显不同[1]，因此，正确区别对这两种疾病的认识以及提高临床疗效都具有十分重要的作用。该研究收集26例2型糖尿病伴有肾脏病变患者在临床中的病理诊断及患病特点开展较深入地分析，为临床诊治及鉴别2型糖尿病伴肾脏病变提供重要参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年6月—2013年6月期间临床接受肾活检的26例2型糖尿病患者有关资料，其中有16例男患者，10例女患者，患者年龄在29~76岁之间，平均年龄（48.7±3.5）岁，全部患者都与糖尿病诊断标准相符。在临床中都表现出24 h尿蛋白定量超过0.55克或同时伴有血尿，血清肌酐升高超过106 μmol/L等症状，也就是持续尿检异常。

1.2 临床观察方法

对26例患者都采取B超引导下肾活检，结合肾活检光镜及免疫病理检查结果将患者分为糖尿病肾病组和非糖尿病性肾脏疾病组，糖尿病肾病组有14例患者（占53.9%），其中有糖尿病肾病合并非糖尿病性肾脏疾病患者2例；非糖尿病性肾脏疾病组有12例患者（占46.2%）。

对两组患者的糖尿病病程、从诊断出糖尿病及肾病时间、血清肌酐、血压、血糖、糖化血红蛋白、存在血尿、糖尿病视网膜病变的并发症情况、尿蛋白24 h定量、总胆固醇及甘油三醋等指标进行密切观察[2]。

上述方法涉的所有数据都采用SPSS统计软件进行比较分析。计量资料采用t检验方法表示对两组患者间存在的差异，采用χ2方法对两组患者间的计数资料进行检验[3]。

2 结果

对收集的26例患者经实施肾活检及临床诊断后，有14例患者被确诊为糖尿病肾病，占53.9%，其中有糖尿病肾病合并非糖尿病性肾脏疾病患者2例；非糖尿病性肾脏疾病患者12例，占46.2%。肾活检前后患者诊断相符程度有11例，达46.3%。有3例患者发生误诊，误诊率为11.5%。两组患者之间除糖尿病病程、血清肌酐、血清尿素氮及伴有糖尿病性视网膜病变情况差异有统计学意义，在临床表现及检查结果等方面差异无统计学意义。

3 病理分析

3.1 病理诊断结果

糖尿病肾病组患者的病理诊断结果显示出的结节型、弥漫型等类型的糖尿病性肾小球硬化症都较为典型，有3例患者的肾小管间质同时伴随的损害比较严重，1例患者同时伴随细动脉硬化。伴随高血压肾损害的患者，对患者肾组织进行病理诊断，可发现不仅表现出糖尿病肾病的特征性，还存在具有肾小动脉肌层和内膜增厚，缺血性肾小球皱缩等小动脉肾良性硬化等症状。对于同时并发乙肝相关性肾炎的患者，肾组织病理表现出弥漫性增生硬化性肾炎的症状变化，同时经肾组织免疫荧光检查可发现肾小管沉积HbcAg。同时伴随膜性肾病的患者，对其肾组织进行病理诊断可发现肾小球基底膜呈现弥漫性增厚，形成钉突，基底膜上皮下沉积较多的嗜复红样物质，而没有明显表现出系膜细胞和基质增生现象[4]。

非糖尿病性肾脏疾病组患者中，有3例患者存在不同程度的系膜增生性肾小球肾炎，炎症程度都并不严重。2例患者存在肾小球轻微病变，2例患者存在局灶节段性肾小球硬化症状，1例患者存在高血压肾病，1例患者存在IgA肾病，1例患者存在过敏性紫瘫肾炎，1例患者存在膜性肾病早期症状，1例患者存在急性及亚急性肾小管间质炎，1例患者存在肾淀粉样病变，1例患者存在局灶增生硬化性肾炎，1例患者存在血管炎性肾损害。

3.2 患者临床特征及实验结果比较

两组患者之间在年龄、性别、空腹血糖、血压、甘油三醋、糖化血红蛋白、总胆固醇、尿蛋白24小时定量及程度及镜下血尿症状程度等指标之间差异无统计学意义（P>0.05）。糖尿病肾病组患者中有6例同时伴随糖尿病视网膜病变，占42.9%；而非糖尿病性肾脏疾病组患者中只有2例同时伴随糖尿病视网膜病变，占14.3%。比较两组患者之间存在的差异有统计学意义（P<0.05），两组患者肾功能之间存在的差异有统计学意义（P<0.05）。在患者的血清肌酐、血清尿素氮等指标方面，糖尿病肾病组患者高于非糖尿病性肾脏疾病组患者，具体数值表1。

3.3 患者糖尿病及肾脏病病程对比

两组患者的糖尿病及肾脏病病程对比情况见表2。

4 讨论

糖尿病患者如存在蛋白尿，就有可能是糖尿病肾病、非糖尿病性肾脏病变或两种疾病同时存在[5]。收集的26例2型糖尿病患者同时伴随蛋白尿或肾功能损害，对其进行肾活检后的结果表明，只有11例患者被确诊为糖尿病肾病，占42.3%，其中有糖尿病肾病合并非糖尿病性肾脏疾病患者2例；非糖尿病性肾脏疾病患者14例，占53.8%。有关文献报道，同时伴随蛋白尿或肾功能改变的2型糖尿病患者中，约有15%~80%的患者为非糖尿病性肾脏病变。各文献报道存在的差异主要是可能与选定的研究对象分布于不同种族和地区存在一定的关系，也可能是与肾活检标准存在一定的差异，研究病例资料不足存在一定的关系[6]。

表1 两组患者临床特征及实验结果比较（±s）

表1 两组患者临床特征及实验结果比较（±s）

注：镜下血尿0是指红细胞镜检结果为阴性；不低于1是指红细胞镜检为+1~+4之间。

比较指标 糖尿病肾病组非糖尿病性肾脏疾病组 P病例数性别（男/女）年龄DM视网膜病变收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血清肌酐（μmol/L）血清尿素氮（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）尿蛋白（g/24 h）24 h尿蛋白程度超过3.5 g在2~3.5 g之间不足3.5 g镜下血尿0不低于1肾脏B超 增大/正常14 8/6 47.9±3.2 6（42.9）151±28.7 87.6±14.9 8.31±3.18 7.05±2.27 224.7±195.2 13.18±9.57 6.65±2.59 2.15±1.34 3.32±3.15 12 6/6 49.1±3.4 2（14.3）137.6±29.3 80.9±11.3 8.37±2.21 7.32±2.09 116.3±86.1 7.38±2.02 5.97±2.17 2.52±1.75 3.07±2.78 0.266 0.289 0.027 0.128 0.125 0.061 0.924 0.751 0.007 0.003 0.348 0.392 0.831 437595 327484 0.326 0.528 0.925 2/121/110.781

表2 两组患者的糖尿病及肾脏病病程对比

该研究中的2例糖尿病肾病合并非糖尿病性肾脏疾病的患者中，有1例患者合并高血压肾损害，在临床中该患者被诊断为糖尿病断前已婚，高血压患病时间较长，且该患者肾组织病理不仅表现出糖尿病肾病，也表现出肾小动脉肌层和内膜增厚，肾小球皱缩缺血等小动脉肾良性硬化等症状。而合并乙肝相关性肾炎的1例患者，在临床中被确诊为乙型肝炎病毒感染，肾组织病理表现出弥漫性增生硬化性肾炎样变化，同时经肾组织免疫荧光检查结果显示肾小管沉积HbcAg，所以可确诊为合并乙肝相关性肾炎。在血清肌酐及血清尿素氮指标方面，糖尿病肾病组患者明显高于非糖尿病性肾脏疾病组患者，表明糖尿病肾病组患者肾功能都受到较为严重的损害，这与该疾病患者肾病变患病较长时间具有一定的关系。所以，肾活检对于临床中非糖尿病性肾脏疾病的早期发现具有十分重要的作用。而在糖尿病肾病组患者中，没有发现肾功能与蛋白尿程度分级具有任何关系[7]。

该研究结果表明，两组患者发生镜下血尿的比例存在的差异无统计意义（P>0.05），再对两组患者进一步比较其镜下血尿程度，两组患者之间存在的差异无统计意义（P>0.05）。此外，尿蛋白24小时定量及尿蛋白程度分级在两组患者之间存在的差异无统计学意义（P>0.05），这与国外有关文献报道存在一定的差异。其原因主要是因本组研究病例的样本量相对较少，各研究采用的标准与检验条件也存在一定的差别。所以，可收集大宗病例资料进一步开展相关研究分析，才能明确血尿与蛋白尿对于鉴别二者之间关系的重要作用。该研究结果也表明糖尿病肾病组患者与非糖尿病性肾脏疾病组患者的收缩压和舒张压存在的差异无统计学意义（P>0.05），对糖尿病肾病组患者尿蛋白不同程度情况下的血压水平进行进一步分析，可发现尿蛋白程度与收缩压、舒张压水平不存在明显的关系，这主要是因高血压患者对血压的控制采用服用降压药物方法，进而对统计分析产生一定影响。

糖尿病肾病组超过5年糖尿病病程的患者尽管显著高于非糖尿病性肾脏疾病组患者，但糖尿病肾病组中也有2例患者糖尿病病程不足5年，有3例患者在在诊断糖尿病前或糖尿病时，其患有肾病的的同时已伴随患有蛋白尿。此外，尽管在伴随糖尿病视网膜病变的患者中，糖尿病肾病组患者高于非糖尿病性肾脏疾病组患者，但有1例糖尿病肾病网膜病患者为非糖尿病性肾脏疾病，表明糖尿病患者具有较长的病程或2型糖尿病同时伴随糖尿病视网膜病变的患者，其肾损害具有较大的可能性为糖尿病肾病，但无法根据该因素对临床中的糖尿病肾病进行确诊，需通过肾活检的结果才可以准确进行诊断[8]。

在非糖尿病性肾脏疾病的病理类型中，最常见的就是系膜增生性肾小球肾炎，其余依次为轻微病变、局灶节段性肾小球硬化、高血压肾病、膜性肾病，肾淀粉样变，IgA肾病，血管炎性肾损害，急性及亚急性肾小管间质炎等，经临床及时治疗后都容易得到明显缓解。该研究中有1例患者采用泼尼松等方法治疗后，患者的尿蛋白指标转阴，其它患者经临床确诊后，采取相应的治疗方案，病情程度也表现出明显的缓解，这充分表明肾活检对于临床诊治2型糖尿病同时伴随肾脏损害的患者具有十分明显的效果。

5 结语

该研究及有关文献报道表明，只依靠临床和常规实验室检查一般难以准确鉴别2型糖尿病伴随的肾脏损害类型，即便患者24 h尿蛋白定量超过0.5 g，无论伴随血尿或肾功能损害如何，除具有长期糖尿病史并伴随糖尿病视网膜病变、周围神经或血管病变等多系统器官损害的症状对诊断糖尿病肾病诊断提供一定的支持，很多患者都需要通过实施肾活检才能得到最终确诊。在临床中，肾活检对于2型糖尿病肾脏病变患者提供更多的流行病学资料，以免发生误诊，为提高临床诊治的准确性都具有重要作用。但在国内糖尿病患者中目前还较少开展肾活检，这对于临床诊治的准确性产生不利影响。因此，对于2型糖尿病，特别是同时伴随肾损害的患者进行肾活检具有十分重要的临床应用价值。

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