商业保险与我国新农村合作医疗内部控制思考

张卫星

目前，内部控制在我国新型农村合作医疗领域处于发展阶段，在实施过程中还存在不足。为了进一步促进新农合制度的发展，国家对新农合内部控制的建设尤为重视，从现阶段的发展来看，其取得了一定成效。内部控制是新农合内部各职能部门以及各工作人员之间相互协作同时又相互制约的控制管理体系。新农合的内部控制是单位进行管理工作的重要组成部分，也是保证新农合基金稳定发展、正常运行的关键因素。近几年来，我国新农合改革取得了一定的成效，但仍然存在一定的问题，制约了新农合内部管理成效的发挥，影响新农合制度的实施。

新型农合/内部控制/思考建议

随着居民生活水平不断提升，人们对生活质量、身体健康的关注程度逐渐上升，新型农村合作医疗的出现，使得国家政策真正做到了亲民、惠民。它是在政府组织下展开的一项，尊重农民自主选择权的医疗互助制度。这一制度的实行，

根本上保证了农民群众的利益，对于我国基层的医疗建设是大有裨益的。但是从这一制度的实际开展情况来看，仍有些不尽如人意的地方，在新型农村合作医疗制度的切实落实中，可以发现，有些工作人员在履行职能时发生的错误不可避免，同时舞弊行为也时有发生，如何做到对医疗基金的安全管理，成为现阶段新型农村合作医疗内部控制的主要任务。但是新型农村合作医疗的内部控制并非完美无缺，为了使参合居民能够及时、足额得到待遇享受，确保基金安全，我办切实加强内部控制制度建设，不断加强和完善新农合的外部监督和内部控制措施。因此，新型农村合作医疗制度的推行已成必然趋势，如何实现对农民生存权利的尊重，促进农村建设的长久、健康发展，也是新农合内部控制需不断完善的基本动力。

一、新农合内部控制面临的挑战

（一）缺乏对新农合内部控制的全面认识。新型农村合作医疗制度虽在新农村建设中不断得到普及，但是从长期的实践结果看来，相关工作人员对于内部控制的认识尚有欠缺。内部控制认识的不全面，会导致相关工作难以有效落实，对于农民切身利益的维护起不到合理保证，难以从根本上保证新农村建设的可持续发展。因此，要实现新农合内部控制的不断优化，首先对内部控制予以全方位了解，具有健全的内控意识，才能将新农合内控制度与社会工作实践紧密结合，进而建立起完善有效地新农合内部控制制度，大力推进新农合内部控制规范建设。

（二）没有完善的新农合内部控制 制度。由于新农合内部缺乏对内部控制制度的认识和重要性的了解，使得内部控制制度不完善，起不到相应的作用。现今，新农合的内部控制制度多流于形式，只在单位内部建立一套基本的控制制度，并未形成完善的条例，因此切实落实更是无从谈起。另外，因为制度的认知范围较小，单位部门与部门之间互不相通，难以形成一系列的制度约束，交流沟通往往产生不必要的困扰。

（三）基础工作人员职业素养有待提升。从现阶段新农合相关工作人员教育程度来看，其虽具有医疗专业相关知识，但是其职业素养及个人管理能力仍不能满足新农合内部控制的需求。且从我国现阶段的教育层面来看，无论高等教育还是继续教育，都未能实现对新农合内部控制制度的完美诠释，其重要性也更无从谈起，这就导致相关工作人员对于内部控制制度理解片面，工作中也更难以凸显其重要性。因此提升工作人员职业素养成为保证新农合内部控制制度实施的重要因素。

（四）新农合内部控制执行力度不到位。在新农合工作中，要有效地实现内部控制面临着多方面的压力，首先制度的不完善，加之执行情况的不显著，要想使其全面落实困难重重。新农合内部控制制度的执行力度不到位，较大程度上因为工作人员本身缺乏职业素养，再不加以培训就直接上岗，对于纷繁复杂的业务知识，缺乏协调能力和制度约束，工作人员往往产生差错，难以实现内部控制的有效落实。

二、新型农村合作医疗内部控制的思考途径

（一）增强工作人员对内部控制的理解。要想保证新型农村合作医疗内部控制的有效落实，首先要对内部控制进行全面理解，理论指导实践方能实现内部控制的总体目标。首先，在单位内部提升工作人员对内部控制的认识，对相关人员的管理能力和综合能力加以考评，为创造良好的内部控制环境营造学习氛围，做到内部人员对相关内部控制制度的沟通与理解，避免相关业务的交叉，避免舞弊现象的发生，根本上保证工作人员综合素质的提升。

（二）建立健全新农合的内部控制制度。在对内部控制制度有了基本的认识之后，单位内部建立完善的新农合内部控制制度便有了充分的理论基础。加上对单位内部的管理内容和相关业务的不断熟悉，制定内部控制制度势在必行。对于新农合内部控制制度的建立，首先分析其可行性，加强各个部门的交流沟通，保证各个部门能够有效的贯彻落实，才能使得内部控制制度具备流通性和可操作性。内部控制制度不单纯依据某个部门而制定，这样会导致其片面性，也难以预知潜在风险。同时，新农合内部控制制度建设的过程中，要顺应国家政策发展，以先进思想理念为指导，以农民健康权益为根本，才能不断实现内部控制制度的完善与调整，并确保其行之有效。

（三）提升内部控制工作人员综合素质。相关工作人员的综合素质对于内部控制制度的实施起着举足轻重的作用，新农合内部控制制度的实施，需要较高的人才队伍与之相匹配。现阶段，应在单位内部多举办各类培训活动，提升人员业务素质和综合能力。同时对于新晋人员，加强入职培训，尤其重视对内部控制观念的灌输，确保其职业道德水平与专业技能与内部控制需求相吻合。

（四）优化对内部控制制度的监督机制。新农合内部控制制度的落实，需要相关监督机制的制约。因此，要想将内部控制制度落到实处，需要相关工作人员具有较强的执行力，面对各项复杂的业务，做到精细化、全面性的思考，同时，还必须强化其他人员、部门的监督机制，只有在相关制度的约束下，才能保证工作人员权利的实施更具透明度和公平性。监督机制的优化，能增强农民群众对国家政策的拥护度，树立新型农村合作医疗制度的公信度，单位内部控制制度的完善，也能提升农民群众的信赖。此外，健全完善的监督机制，能及时发现并改正工作中的失误，确保对农民群众权利的维护。

三、积极探索内部控制理论应用于新农合促进发展

（一）控制医疗价格上限。医疗价格是老百姓最关心的核心问题。宁城县新农合在加大宣传力度的同时，在如何控制医疗价格上作起了文章，通过利用新农合管理网络，对每种药品和医疗检查价格做出最高限价规定，对超过最高限价的药品和检查不予报销，不纳入药品使用目录，从源头上控制了医疗价格。

（二）控制自费药品10%。在治疗过程中，药品使用目录内药品不能满足临床使用时，允许医生使用一些特殊药品，但是做出两项规定，一是特殊药品使用应征得患者同意；二是特殊药品费用不得超过用药总费用的10%。这一措施既解决了特殊药品使用问题，又保证了患者的利益，避免了医生乱用高价药品的问题。

（三）医疗检查8%控制。为控制乱检查问题，对医疗检查合理使用与医疗费用的关系进行了深入调研和测算，最终确定患者住院期间大型设备检查费用不能超过住院总费用的8%，这项规定促使医生慎重使用医疗检查，避免了乱检查等行为。

（四）加大对医疗基金的监管力度。从政府角度出发，对医疗机构予以监督，确保内部控制制度的遵守，同时建立考核机制，督促各医疗机构形成良性内部制约制度，使得医疗服务不断完善，医疗水平进一步提升。

（五）控制首位药品淘汰。为控制医生大量使用提成药，对每种药品用量实行网络监控，对使用频率高、用量最多的药品实行重点监控、分析和调查，扣除常规用药或不可替代药品外，一经调查为提成药品，即从报销药品目录中扣除，不允许医生再给患者使用。

（六）费用报销审核控制。在对环节控制的基础上，对患者报销住院费用实行“四级”审核制度，即医疗机构初审、新农合办公室设专职人员进行再审和复审两级审核、负责人抽查终审的审核制度。“四级”审核制从住院手续合规性、用药剂量、药价、费用标准上进行严格把关，杜绝不合理用药，超标准收费等问题。

四、结语

综上所述，新型农村合作医疗是解决农民群众"因病致贫"，"因病返贫"的有效途径之一，是构建社会主义和谐社会的重要举措。良好的内部控制有利于保障资金安全，提高资金使用效益，充分发挥新型农村合作医疗在解决"三农"问题方面的重要作用。新农合内部控制制度的重视，不可能起到立竿见影的作用，但是相信通过相关措施的实施，定能使得各项失误不断减少，同时减少医患矛盾的发生，进而推动新农合的内部控制工作持续健康发展。

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