腹腔镜阑尾切除术在肥胖患者中的临床应用

蔡海权　刘晓波

[摘 要] 目的：分析肥胖患者经腹腔镜行阑尾切除术后的并发症发生情况及其防治措施。方法：对185例施行腹腔镜阑尾切除术的肥胖患者的临床资料进行回顾性分析，总结术中与术后的并发症发生情况。结果：腹腔镜下阑尾切除术术中出现2例阑尾系膜出血，1例皮下气肿，1例肠管电灼伤；3例发生术后穿刺孔感染，3例术后腹腔脓肿以及1例残端瘘。结论：肥胖患者腹腔镜下阑尾切除术出现并发症的几率不仅与手术操作的熟练程度息息相关，还與阑尾炎的病情程度有关。正确认识该病的严重程度、统一规范的腹腔镜操作技术能够明显地减少肥胖患者术后并发症的发生。

[关键词] 腹腔镜阑尾切除术；肥胖患者；并发症；防治

[中图分类号]R656.8 [文献标志码] A [文章编号]1007-8517（2015）06-0092-02

自德国教授Semm于1983年完成首例腹腔镜阑尾切除，给阑尾疾病的治疗提出新方法以来，其因安全、微创、胃肠功能恢复快、术后并发症少及术中应变能力强的优点，在普外科领域的应用越来越广，也逐渐成为急慢性阑尾疾病治疗的首选方法[1]。但是随着该项技术的应用，其并发症也突显出来，其中感染、出血、肠管损伤以及腹膜粘连等是影响疗效的主要并发症[2]。笔者对我院肥胖患者施行腹腔镜阑尾切除术的临床资料进行回顾性分析术中、术后并发症发生情况，并提出相应的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组的185例肥胖阑尾炎患者，年龄分布为16～62岁，平均年龄35岁。以BMI>30kg/m2作为肥胖入选标准[3]，185例患者的BMI范围为30～33kg/m2，平均BMI为30.5kg/m2。阑尾炎病程为5～72h，平均约10h。其中包括单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、化脓伴穿孔性阑尾炎。患者的性别构成及阑尾炎分类详见下表1。

1.2 手术方法 在全麻状态下给患者实施气管插管。患者取头低脚高、身子左倾30°的仰卧体位。在肚脐下方用内径10mm 的套筒管经腹壁穿入腹腔当作手术时的观察孔，再分别在麦氏点外上方4cm处用内径10mm 的套筒管当作主操作孔通道，以及在耻骨联合上方5cm的地方用5mm的套筒管作为辅助操作孔通道。然后通过观察孔向腹腔内打入CO2气体造成气腹，使手术视野宽阔。使用无齿抓钳将阑尾游离端提起并顺势展开阑尾系膜，将阑尾动脉游离出来之后结扎，选准阑尾根部的某一处作为切断点，两端分别用钛合金夹进行夹闭，然后用超声刀夹住切断点将阑尾切除，阑尾残端用大网膜进行遮盖。将切除的阑尾用无齿抓钳从主操作孔内取出，取出时尽量不要接触穿刺部位的清洁处。若阑尾周围有脓液，应该先将脓液吸干净，然后再进行阑尾切除手术，术后放置引流管，将其从耻骨联合上方的辅助操作孔引出。手术完毕后，消除气腹、关闭腹腔并缝合腹壁切口。

2 结果

所有病例都得到了术后的病理确诊，185例肥胖患者行腹腔镜阑尾切除术出现的并发症情况详见下表2。所有手术病例都治愈出院，没有死亡病例。

3 讨论

腹腔镜下阑尾切除在急慢性阑尾炎的治疗中已经逐步取代传统的开腹手术或者药物治疗。有研究表明，肥胖的阑尾炎患者更适合于腹腔镜手术。因为肥胖者腹壁脂肪组织比较厚，开腹手术时相对于体瘦者其需要开一个更大的切口才能达到相同的手术目的。增大切口不仅给患者带来更大的痛苦，还增加了患者切口感染的风险，而且很可能导致切口处脂肪液化坏死，使切口更加难以愈合。 有学者专门对此进行统计发现，肥胖患者用传统开腹方法其切口的感染率明显比非肥胖者要高，可达到91%[4]。腹腔镜阑尾切除就不需扩大切口，在减少患者痛苦的同时也降低了切口的感染率[5]。

虽然腹腔镜更适于肥胖患者，但是腹腔镜在肥胖患者的操作也存在许多问题，特别是当患者重度肥胖时，问题会表现得更加突出，主要有以下四个方面：①人工气腹的建立难度明显增大。腹壁脂肪组织增多，最明显的就是腹壁厚度的增加，套筒管更难直接穿入腹腔或者因为套筒管长度不够穿入腹腔，导致气腹难建立及皮下气肿的出现；②腹壁肥厚则会导致穿入的隧道过长，从隧道内过的器械的活动度就会变小，这样不利于手术操作；③肥胖患者的阑尾系膜肥厚，个别可能比阑尾的直径还要粗，这种情况对手术的操作有很大的影响，很容易误判或者游离不彻底而导致出血；④肥胖患者的阑尾根部更难游离，所以处理也更加困难，严重影响手术操作；⑤切除的阑尾等标本可能无法通过操作孔取出[6]，需将其分成小块分多次将标本取出。

综上所述，肥胖患者更适合腹腔镜下阑尾切除，其比传统开腹效果更佳，但是对操作者的要求也更高，但是只要操作规范、熟练，并严格掌握手术指征，就能够极大地减少并发症的出现、减轻肥胖患者的痛苦。

参考文献

[1]李爱敬.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎比较[J].实用儿科临床杂志，2011，26（14）：1139-1140.

[2]尹继云，苑军正，赵国强，等.腹腔镜与开腹阑尾切除术临床对比研究[J].武警医学，2010，21（7）：614-615.

[3]孟凡强，宁武，牛晋卫，等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗慢性阑尾炎58例[J].中华普通外科杂志，2013，28（6）：421-423.

[4]苑军正，翟淑华，赵国强.肥胖病人腹腔镜阑尾切除术168临床分析[J].河南外科学杂志，2012，18（3）：34-35.

[5]李启荣，龙仁，平陆浩.急诊腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除对比分析[J].广西医科大学学报，20l1（1）：79-80.

[6]周海华，姜建国.常规较大量腹腔冲洗对急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术后发生腹腔脓肿的预防作用[J].现代医药卫生，2014，19（1）：1-2.

（收稿日期：2014.12.25）