重症急性胰腺炎合并肠瘘11例诊治分析

王海涛 喻满成 马魏杰 刘权焰 潘定宇 何跃明 袁玉峰 刘志苏



·论 著·

(肠梗阻与肠瘘专题)

重症急性胰腺炎合并肠瘘11例诊治分析

王海涛 喻满成 马魏杰 刘权焰 潘定宇 何跃明 袁玉峰 刘志苏

目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)并发肠瘘的原因和诊治方法。方法 回顾性分析我院2010年1月至2014年6月收治的11例SAP合并肠瘘病人的临床资料，对发生肠瘘的原因、部位、时间及诊断和治疗方法进行分析。结果 11例病人中发生十二指肠瘘4例(36.4%)，小肠瘘2例(18.2%)，结肠瘘5例(45.4%)。肠瘘发生在SAP后2～10周，均经引流管或消化道造影获得影像学证据而确诊。治愈10例(90.9%)，其中非手术治疗6例，手术治疗4例；1例(9.1%)病人因感染严重，并发多器官功能衰竭而死亡。结论 SAP并发肠瘘与局部组织的坏死侵袭、合并感染、手术操作、引流管放置等多种因素有关。肠瘘部位的诊断对治疗方式的选择至关重要。经充分引流、控制感染、营养支持和维持内环境稳定等处理后多数肠瘘可自行愈合，少数长期不愈合者可考虑行手术治疗。

重症急性胰腺炎；肠瘘；诊断；治疗

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一种常见的外科急腹症。多数病人病情较轻，经保守治疗可治愈且无严重并发症，而有10%～20%的AP病人属于重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1]，多伴有一个甚至多个器官功能障碍，死亡率高[2-4]，且在治疗过程中容易出现消化道瘘、腹腔出血等严重并发症，是导致病人死亡的重要因素。在消化道瘘中，肠瘘较为常见[5]。为了探讨SAP并发肠瘘的原因，发生肠瘘后如何合理诊治，我们回顾性分析了本院近5年来收治的11例SAP合并肠瘘病人的临床资料，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

20 10年1月至2014年6月，我院共收治SAP病人64例，其中男性43例，女性21例；年龄28～72岁，平均(47±19)岁；APACHE Ⅱ评分8～24分。有11例病人发生肠瘘，发生率为17.2%，其中男性7例，女性4例；年龄35～70岁，平均(51±12)岁；APACHE Ⅱ评分12～24分。11例病人中SAP的病因为：胆源性3例，酒精性2例，高脂血症性4例，不明原因者2例。11例病人中有4例发生肠瘘前接受过开腹手术治疗。7例接受了超声引导下经皮穿刺置管引流，但有4例病人在治疗过程中出现腹腔感染加重、败血症等而转行坏死组织清除及置管引流手术，其中3例为传统的开腹前入路手术方式，1例为微创的后入路经皮肾镜胰周坏死组织清除及置管引流术。

二、诊断方法

对于已经在手术中或经皮放置引流的病人，腹腔引流液性状的改变有助于早期发现肠瘘，如腹腔引流管有消化液或食物残渣流出，引流液量增加或颜色变浑浊等。对于无引流管病人，不明原因发热，腹腔或腹膜后大量液体积聚，应警惕肠瘘的发生，及时置管引流对缓解病情和明确诊断均很重要。同时，肠瘘的定位对于制定治疗方案亦很重要，根据引流液的性状可做出初步判断，如十二指肠和空肠上段肠瘘含消化液较多，常有食物残渣，结肠瘘则常有粪水样物流出。精确的定位常需通过消化道造影或内镜检查等来确定[6]。

三、治疗方法

SAP的治疗参考中华医学会SAP诊疗指南[7]结合病人病情施行个体化治疗方案。

1．一般处理 高位肠瘘常伴随消化液的大量丢失，因此维持机体内环境的稳定尤为重要。应遵循“量出为入”的原则，关注水、电解质和酸碱平衡。为了避免长期禁食，十二指肠瘘病人，常规在内镜辅助下置入鼻肠管，越过瘘口至远端肠管，开放肠内营养。根据引流液及血液的细菌培养和药物敏感实验结果合理选用抗生素，同时积极处理腹腔内残余感染灶。

2．肠瘘的处理 由于SAP并发肠瘘多位于腹膜后或局限于腹腔某一部位，很少并发急性弥漫性腹膜炎，因此绝大多数病例并不需要通过开腹手术引流，对于已经放置引流管者，保持引流通畅，必要时多点置管，持续冲洗；对于未放置引流管者，应在B超或CT引导下尽快置管充分引流。部分肠瘘经此治疗，可自行愈合。对于少数长时间瘘道不愈合者，可在感染控制，并充分肠道准备后行手术治疗，术中根据情况行瘘管切除或包含瘘管的肠段部分切除等。

结 果

一、肠瘘的发生部位、时间及原因

经引流管及消化道造影检查证实，11例病人中十二指肠瘘4例，占36.4%，小肠瘘2例，占18.2%，结肠瘘5例，占45.4%，未出现胃瘘及多发瘘的病例。肠瘘发生于SAP后2～10周。

11 例病人自入院至肠瘘发生前均行影像学检查证实胰腺坏死明显且合并胰周及腹膜后大量积液。所有病人均接受过侵入性治疗，其中7例病人入院后接受B超引导下经皮穿刺置管引流(有3例病人行B超引导下反复穿刺置管引流，4例病人引流效果不佳后改行开腹坏死组织清除术)；4例病人入院后即接受手术治疗(其中3例为胆源性SAP，入院后急诊行坏死组织清除及胆道探查术，另1例为不明原因的SAP，入院时有高热及腹腔内高压急诊行胰周坏死清除术)。本组11例病人中有8例出现反复发热，且腹腔引流液多次细菌培养为阳性，有3例血培养为阳性，培养结果多为鲍曼不动杆菌、屎肠球菌及大肠埃希菌等耐药菌，2例出现二重感染。所有病人在治疗过程中均放置有腹腔引流管，数量在2～6根，放置时间23～75 d。

二、治疗效果

治愈10例(90.9%)，其中非手术治疗6例，手术治疗4例；1例(9.1%)病人因感染严重，并发多器官功能衰竭而死亡。4例十二指肠瘘和2例小肠瘘均行非手术治疗治愈。5例结肠瘘的病人中，1例死亡，另外4例中有2例行坏死组织清除术中发现结肠脾曲瘘，行瘘口修补+近端结肠双腔造口术，术后2周左右瘘口愈合，再行造口还纳术；2例结肠瘘瘘口长期不愈合，在控制感染和肠道清洁后，再次手术治疗，1例病人切除瘘管后修补结肠壁，另1例病人行包含瘘管在内的肠管部分切除术。

讨 论

SAP的病程一般分三期，消化道瘘多发生于感染期，其发生率约为15%～20%[8]。SAP本身病情复杂，合并出现消化道瘘，如不及时明确诊断并积极治疗，可能使病人的全身状况日益恶化，甚至威胁到病人生命。

分析本研究的结果并结合相关文献[9-12]，我们认为在解剖上，胰腺与胃、十二指肠、空肠等上消化道毗邻，亦与结肠相邻，胰周及后腹膜的脓肿最先腐蚀相邻的肠管壁。腹腔局限性的积液或脓肿可压迫肠系膜血管，导致肠壁的微循环障碍，造成肠壁局部缺血坏死。SAP病人的肠壁水肿，清创引流等手术操作可引起肠管的机械性损伤而增加肠瘘发生的风险，另外引流管放置不当及长期的置管引流也会压迫肠管引起肠壁损伤。这些皆是肠瘘发生的主要因素。

SAP合并肠瘘可表现为胃、十二指肠、小肠、结肠等单个或多个部位的瘘，其中以结肠瘘最为常见[13]，十二指肠瘘次之，小肠瘘、胆瘘及胃瘘较少见。在结肠瘘中主要以结肠脾曲瘘最为常见，本组中的5例结肠瘘均发生于结肠脾曲，其原因可能与结肠脾曲的血供薄弱、前入路清创手术中分离脾结肠韧带损伤肠壁以及胰周炎性侵犯等因素有关。十二指肠瘘的好发部位在十二指肠的降部和水平部，主要与胰周炎性侵犯、术中清创操作、引流管的压迫及负压吸引等因素有关。小肠瘘可表现为空肠或回肠瘘，其原因可能与肠间脓肿腐蚀、腹膜后大范围的脓肿侵犯以及炎症刺激或脓肿压迫引起的肠系膜血管的微循环障碍等因素有关。

SAP合并肠瘘的诊断主要依据腹腔引流液的性状和量、窦道以及消化道的造影、腹部的影像学检查等确诊。本组11例病人均经X线造影检查明确诊断。对于SAP合并腹腔积液或脓肿的病人，早期行B超引导下的穿刺置管引流，并定期复查增强CT或腹部B超，对于肠瘘的早期发现及诊断有很大帮助。对怀疑肠瘘的病人应及早行消化道、引流管及窦道造影或内窥镜检查，以明确诊断并确定肠瘘的部位。

因SAP病因复杂，病程长短不一，病情个体差异较大。因此，治疗上强调“个体化综合治疗”[14]。在急性反应期应尽量避免早期手术治疗，而以液体复苏、穿刺引流、肠黏膜屏障的保护、营养支持等非手术治疗为主。SAP病人早期大量渗出，会出现明显的血容量丢失及血液浓缩，液体复苏至关重要。对于胰周及后腹膜渗出明显或合并脓肿的病人，宜早期行B超引导下穿刺置管引流及腹腔灌洗，以阻止炎性反应的进一步发展，避免积液或脓肿对周围组织、血管等的压迫[15]。早期使用质子泵抑制剂、生长抑素类药物、肠内营养[16]及清胰汤导泻[17]等治疗可有效保护肠黏膜的屏障，减少细菌移位。在急诊入院的48 h内使用肠内营养在减少组织衰竭和降低死亡率等方面有显著效果[18]。对于因胆道、胰管的梗阻引起的SAP及合并腹腔间隔室综合征的病人，需要手术干预，手术以减轻腹腔压力、清除坏死组织、腹腔引流为主，术中操作宜轻柔，选用无损伤的器械，尽量减轻手术创伤及肠管损伤，术中放置引流管时避免压迫肠管。近年来，微创外科的发展使腹腔镜腹膜后坏死组织清除术的应用越来越多并日渐成熟[19-20]。我院在2014年对1例SAP并发肠瘘的病人使用泌尿外科的经皮肾镜经后入路行坏死组织清除引流术，具有创伤小、疼痛轻、可重复等优势，其临床应用价值有待进一步研究。

十二指肠和小肠瘘往往伴随大量的消化液丢失、内环境紊乱、营养不良等情况，在通畅引流的基础上给予药物治疗和营养支持十分重要。特别是十二指肠瘘，可在内镜下放置鼻肠管，越过瘘口到达瘘口远端，尽早开放肠内营养。对于结肠瘘，常规的引流及冲洗可能效果不佳，瘘口常常难以愈合，部分病人需要手术干预[21]。如当结肠瘘合并严重腹腔内感染，经皮穿刺效果不佳时，往往需要手术治疗，由于此时腹腔内的肠管水肿及组织粘连明显时，单纯修补瘘口有较大风险，可行瘘口近端肠管临时性造口，待瘘口愈合后再行造口还纳。亦有肠瘘长期不愈合，形成腹壁窦道者，可待腹腔感染控制，病人全身状况改善后择期行腹壁窦道切除、肠瘘口修补或肠部分切除吻合等手术。

总之，SAP并发肠瘘与局部组织的坏死侵袭、合并感染、手术操作、引流管的放置等多种因素有关。肠瘘部位的诊断对治疗方式的选择至关重要。应根据肠瘘的部位、病人的全身状况等选择合理的治疗方案。多数肠瘘经充分引流、控制感染、营养支持和维持内环境稳定等处理后可自行愈合，少数长期不愈合者可考虑行手术治疗。

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Diagnosis and treatment of intestinal fistula in 11 patients with severe acute pancreatitis

Wang Haitao, Yu Mancheng, Ma Weijie, Liu Quanyan, Pan Dingyu, He Yueming, Yuan Yufeng, Liu Zhisu. Department of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China

Yuan Yufeng, Email: yuanyf1971@163.com

Objective To investigate the diagnosis and treatment of intestinal fistula in patients with severe acute pancreatitis (SAP).Methods From January 2010 to June 2014, 11 patients with SAP were complicated with intestinal fistula in our hospital. A retrospective analysis was conducted to analyze the clinical data of these patients. The causes, location, time of intestinal fistula, and the methods of diagnosis and treatment were studied.Results Of 11 patients, there were 4 cases of duodenal fistula (36.4%), 2 cases of intestinal fistula (18.2%), and 5 cases of colonic fistula (45.4%). Intestinal fistula occurred in 2 weeks to 10 weeks and was diagnosised by radiography through drainage tube. Ten cases (90.9%) were cured by non-operation or operation treatment, and 1 patients (9.1%) died due to severe infection and multiple organ failure. Conclusions SAP complicated with intestinal fistula was related to the invasion of local tissue necrosis, the severity of infection, surgical intervention and the implantation of drainage tube. The diagnosis of intestinal fistula site is crucial for the choice of treatment. By full drainage, infection control, nutritional support and maintaining a stable internal environment, most of intestinal fistulae could be self healing, and a prolonged healing could be treated by operation.

Severe acute pancreatitis; Intestinal fistula; Diagnosis; Treatment

430071 武汉，武汉大学中南医院肝胆胰外科

袁玉峰，Email:yuanyf1971@163.com

R657.5+1

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.010

2015-05-15)