“胃蒂”组织一步离断法在腹腔镜贲门周围血管离断术中的应用

施申超 唐勇 张宇 陈庆 冯贤松 万赤丹



·论 著·

(临床实践)

“胃蒂”组织一步离断法在腹腔镜贲门周围血管离断术中的应用

施申超 唐勇 张宇 陈庆 冯贤松 万赤丹

目的 研究“胃蒂”组织一步离断法在腹腔镜贲门周围血管离断术中的应用。方法 回顾性分析自2012年8月至2015年1月行腹腔镜贲门周围血管离断术136例的临床资料，分为逐支血管离断法(A组，27例)，“胃蒂”组织一步离断法(B组，109例)，比较两组的手术时间、术中出血量、中转率、术后再出血发生率、术后住院时间等指标。结果 A组与B组相比，手术时间较长[(103.4±45.1) min与(62.3±32.4) min]、术中出血量较多[(120.5±62.3) ml与(67.3±31.8) ml]、中转率较高(7.4%与0%)，两组之间的差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组术后再发呕血黑便发生率、术后腹腔出血发生率、术后住院时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 “胃蒂”组织一步离断法在腹腔镜贲门周围血管离断术中有较大优势，在临床上有推广价值。

腹腔镜；贲门周围血管离断术；门静脉高压

随着微创理念的不断深入，腹腔镜手术在普通外科领域得到广泛开展。近年来，关于腹腔镜下断流术的报道逐渐增多[1-7]。在既往数十年大量传统开腹门静脉高压症手术及肝胆胰脾腔镜手术的基础上，从2010年开始逐步开展腹腔镜门静脉高压症手术，2012年8月至2015年1月我们共开展136例腹腔镜贲门周围血管离断术,我们在实践中发现“胃蒂”组织一步离断法可以明显简化手术过程，现将我们腹腔镜下贲门周围血管离断术的经验报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集行腹腔镜贲门周围血管离断术136例病人的临床资料，手术方式分为逐支血管离断法(27例，A组)和“胃蒂”组织一步离断法(109例，B组)，所有病人术前告知手术方式并签署手术同意书。手术适应证包括[8-9]：①脾功能亢进引起的严重的血小板减少和/或血细胞减少症(血小板计数<80×109/L或白细胞计数<3×109/L)；②食管胃底静脉曲张经内镜下治疗无效，有出血史或曲张严重有出血危险；③无其他手术禁忌。所有手术均由同一组医生进行，其中129例病人同时行腹腔镜脾切除术，8例病人同时行腹腔镜下胆囊切除术，9例病人同时行肝活检术，6例病人同时行腹腔镜肝肿瘤切除术。A组病因包括乙型肝炎肝硬化18例(66.7%)，丙型肝炎肝硬化4例(14.8%)，血吸虫病性肝硬化2例(7.4%)，其他3例(11.1%)；B组病因包括乙型肝炎肝硬化88例(80.7%)，丙型肝炎肝硬化7例(6.4%)，血吸虫病性肝硬化5例(4.6%)，其他9例(8.3%)。经统计分析，两组病人术前的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

二、手术方法

1．体位及Trocar位置 病人取右斜卧位，左腰垫高约10 cm，右斜30°，呈30°头高脚低的位置。CO2气腹压维持在10～12 mmHg，采用五孔法：取脐上1 cm(巨脾时取脐下1 cm)10 mm Trocar为观察孔，直视下取右锁骨中线脐上12 mm和剑突下5 mm Trocar为主操作孔，取左侧锁骨中线脐上/下5 mm和左侧腋前线脾下极下方12 mm Trocar为副操作孔。监视器置于病人头部左前方，术者及扶镜者位于病人右侧，第一助手位于病人左侧。术中病人体位根据脾脏的体积和Trocar的置入位置进行调整。

2．腹腔镜贲门周围血管离断方法 A组：联合腹腔镜脾切除术时取出脾脏之后开始腹腔镜贲门周围血管离断术，按照胃底血管、胃后血管、胃左血管、贲门及食管下段血管的顺序依次离断。B组：联合腹腔镜脾切除术时取出脾脏之后开始腹腔镜贲门周围血管离断术，沿胃小弯薄弱处切开小网膜，放入一条棉线从此切口处穿过，打结后用提起胃底，分离胃底显露左侧膈肌脚，游离左侧与食管后方，然后离断肝胃韧带游离右侧膈肌脚，在食管后方与贲门交界处可见一少血管区域(图1)，分离此处可建立一个间隙，我们称之为“胃蒂”上缘间隙(图2)。从右锁骨中线12 mm Trocar置入一个直线内镜切缝器(Endo GIA)从胃小弯下方伸向该间隙，建立一个从胃小弯下方通向左侧食管胃底交界处的隧道(图3)，从而一步离断胃左血管及其分支和胃小弯结缔组织，我们称之为“胃蒂”(图4)，如果断端有渗血用钛夹夹闭，然后开始离断食管支，在获得充分空间的情况下可向上游离至食管下段8～10 cm(图5)。

三、观测指标

术前指标包括：年龄、性别、肝功能Child-Pugh分级、合并的其他疾病、肝肾功能、血常规、根据上腹部动脉期CT血管造影(CTA)和静脉期CT血管造影(CTV)联合胃镜检查判定食管胃底静脉曲张程度；术中指标包括：手术时间(不包括附加手术的时间)、术中出血量(不包括脾脏储存的血量)、中转率；术后指标包括：术后肝功能Child-Pugh分级，术后第一次肛门排气时间，术后第一次进食流质食物时间，术后住院时间，术后再发呕血、黑便，术后腹腔出血等。

四、统计学处理

使用SPSS(17.0版)进行统计学分析，各组均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、围手术期指标

围手术期指标包括：手术时间(不包括附加手术时间)、术中出血量(不包括脾血)、中转率、术后住院时间、术后再发呕血黑便、术后腹腔出血等。结果显示，A组与B组相比，手术时间较长、术中出血量较多、中转率较高，两组之间的差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组术后再发呕血黑便发生率、术后腹腔出血发生率、术后住院时间的差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表2。围手术期无肝性脑病发生，无死亡病例发生。

表1 病人术前的一般资料比较

表2 围手术期指标比较

图1 “胃蒂”上缘间隙分离前 图2 “胃蒂”上缘间隙分离后 图3 一步离断“胃蒂”的隧道 图4 “胃蒂”离断之后 图5 断流高度

二、随访结果

随访时间为术后1周、1个月、6个月、1年，随后每6个月随访一次，136例病人中有118例获得1～18个月的随访，随访率为86.8%，其中A组21例(77.8%)，B组97例(89.0%)。随访病人均接受CT或胃镜检查，结果显示食管胃底静脉曲张显著改善82例，其中A组13例(62.0%)，B组69例(71.1%)；无明显变化36例，其中A组8例(38.0%)，B组28例(28.9%)。随访期间13例病人术后再发呕血、黑便，其中A组3例，B组10例；8例经保守治疗停止出血，2例因出血过多、器官功能衰竭死亡，3例再次手术行近端胃切除后停止出血。两组随访结果的差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血是门静脉高压症最凶险的并发症，其死亡率高达20%[10-12]。国内门静脉高压症多系肝炎肝硬化引起，外科手术的主要目的是降低上消化道出血的风险、消除脾功能亢进。尽管肝移植是治疗此类疾病最有效的方法，但根据我国的国情，外科传统的切脾断流术仍占主要地位[13-17]。我科成功开展门静脉高压症手术已有多年，并取得了较好的临床效果。常规手术需于左上腹做较大手术切口，创伤较大，病人术后疼痛等不适症状持续时间长，切口并发症也较多[18]，因此我们逐步开始行腹腔镜门静脉高压症手术，并于实践中积累了大量经验。

门静脉高压症病人往往合并较为严重的食管下段及贲门周围曲张血管，在断流过程中逐支分离、结扎这些曲张的血管，非常危险，也极为费时费力。尤其胃左血管的血管壁薄，压力较高，因此处理好胃左血管是断流术中的难点[19-20]。本文A组出现2例中转病例均为处理胃左血管过程中发生不可控出血，我们希望找到一种安全，又能使胃小弯组织整体离断的方法，在长期的实践过程中，结合对食管下段、食管膈肌裂孔的认识，我们发现在食管后方与贲门交界处存在一少血管区域，在食管下段容易分离开来，从而建立一个间隙。类似于脾蒂的概念，我们将整个胃小弯组织称为“胃蒂”，包括胃左血管及其分支和胃小弯结缔组织，这个间隙称为“胃蒂”上缘间隙，该间隙上壁为膈肌食管裂孔，下壁为贲门，左侧壁为左膈肌脚，右侧壁为右膈肌脚，前壁为食管下段，后壁为食管旁静脉。手术的方法是先用棉线将胃体部进行向左侧的牵引悬吊，然后切开肝胃韧带，直至右膈肌脚处，分离“胃蒂”上缘间隙，置入一个直线内镜切缝器(Endo GIA)从胃小弯下方到达该间隙，建立一个从胃小弯下方通向左侧食管胃底交界处的隧道，进而一步离断胃左血管及胃小弯结缔组织，方便快速，与传统的逐支血管离断法相比，极大地节省了手术时间(B组103.4 min、A组62.3 min)，减少了术中出血量(120.5 ml、67.3 ml)，降低了中转率(7.4%、0%)。

在一步离断“胃蒂”组织后，继续游离食管下段，结扎食管的穿支。由于高位食管支多位于食管右后方，比较粗大，位置高、空间小，离断时暴露较困难，离断胃左血管及胃小弯结缔组织后，胃底对食管的牵拉作用减小，可充分暴露食管下段，使我们离断食管支获得了较大的操作空间，极大地方便了手术过程，为充分离断高位食管支做了充分准备。在腹腔镜的放大作用下，可将断流的高度提高到8～10 cm，保证断流术的手术效果。本研究发现，两组病人、第一次通气时间、第一次进餐时间、术后住院时间、术后呕血黑便、术后腹腔出血、随访结果的差异均无统计学意义(P>0.05)。

我们断流术过程中仍然沿用脾切除时的右倾及左侧垫高的体位，可以很好进行此项手术。脾切除完毕后，游离大弯侧血管时因为右倾的体位，使得胃后及胃短血管很容易显露，而一旦有出血发生时则有很好的视野来发现出血点。贲门左侧直至食管下端左侧均可以在右斜位下完成，脾切除后左上腹的空间变大，在右斜位下能够清楚地显露并离断从左侧进入食管下端的静脉分支，使断流彻底。大弯游离完毕后，因重力的作用，可以方便地将胃向腹壁方向掀起，进而于胃后方显露并离断胃左血管。这种后入路操作方法的解剖平面要比平卧位在前面先打开肝胃韧带，再离断胃左血管的操作方法更容易。

结合“胃蒂”上缘间隙，建立食管后方隧道，进而一步离断“胃蒂”组织的方法极大地方便了腹腔镜下贲门周围血管离断术。这种方法的优势在于：“胃蒂”组织包括胃左血管，逐支离断的难度较大，使用Endo GIA一步离断“胃蒂”可将不可控制的出血降低到最小程度，降低中转率，离断后还可以将胃左血管断端用钛夹夹闭，将术后再出血发生率降低；离断“胃蒂”后，可充分暴露食管支血管，且获得了较大的操作空间，极大地方便了手术过程，为离断高位食管支做了充分准备，我们可以断流到食管下段的8～10 cm；一次性完整离断“胃蒂”组织，手术步骤简单规范，易于推广；与逐支离断曲张血管相比，手术时间短，术中出血少，中转率低。因此，使用这种方法进行腹腔镜贲门周围血管离断术的优势明显，具有较高的临床推广价值。

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Application of “stomach pedicle” disconnected by one cutting in laparoscopic pericardial devascularization

Shi Shenchao, Tang Yong, Zhang Yu, Chen Qing, Feng Xiansong, Wan Chidan. Department of Hepatobiliary Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China

Wan Chidan, Email: chidanwan@163.com

Objective To study the application of "stomach pedicle" disconnected by one cutting in laparoscopic pericardial devascularization. Methods The clinical data of 136 patients who underwent laparoscopic pericardial devascularization from Aug. 2012 to Jan. 2015 were retrospectively analyzed. They were divided by group A (27 cases; ligation of vessels one by one) and group B (109 cases; the application of "stomach pedicle" disconnected by one cutting). Operative time, blood loss, conversion rate, postoperative rebleeding rate and postoperative hospital stay were compared between two groups. Results There were significant differences between group A and group B in terms of operative time, blood loss and conversion rate (P<0.05 orP<0.01). No significant differences in postoperative rebleeding rate and postoperative hospital stay were found between two groups (P>0.05).Conclusions It is of great advantages of the application of "stomach pedicle" disconnected by one cutting in laparoscopic pericardial devascularization.

Laparoscopy; Pericardial devascularization; Portal hypertension

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科

万赤丹，Email: chidanwan@163.com

R735.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.014

2015-04-07)