外伤性脾脏切除术后早期炎性肠梗阻诊治

彭翔 邢骁 严斌



·论 著·

(肠梗阻与肠瘘专题)

外伤性脾脏切除术后早期炎性肠梗阻诊治

彭翔 邢骁 严斌

目的 探讨外伤性脾脏切除术后早期炎性肠梗阻致病的相关因素、临床表现、治疗方法及并发症的预防。方法 回顾性分析我院2006年1月至2014年1月外伤性脾脏切除术后早期炎性肠梗阻32例病人的临床资料。结果 非手术治疗痊愈30例，随访1～3年，其中1例1年后因粘连性肠梗阻再次手术治疗，术后病人痊愈；手术治疗2例，其中1例术后因肠瘘引起严重感染而死亡，另1例术中行小肠造瘘，半年后再次手术后痊愈。结论 外伤性脾脏切除术后早期炎性肠梗阻的发生与外伤时间、术中肠管暴露时间及有无合并其他脏器损伤有关，治疗以非手术治疗为主，但同时要与机械性肠梗阻相鉴别，以避免不必要的再次手术带来的严重并发症。

外伤性脾脏切除术；炎性肠梗阻；治疗；脾破裂

随着我国工业及交通业的快速发展，腹部外伤的病人逐年增多，而腹部外伤中又以脾脏损伤多见，脾脏质地脆，血供丰富，受伤后易破裂出血，出血后不易自止，多需行脾脏切除术，外伤性脾脏切除术手术创面大，且病人常合并其他脏器损伤，术后易出现早期炎性肠梗阻。术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)系在腹部手术后早期(一般指术后2周)因腹部手术创伤或腹腔炎症等原因引起的肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]，约占腹部手术后肠梗阻的20%，若不及时诊断和正确处理，往往会造成肠瘘、重度腹腔感染等严重并发症[2]。我院于2006年1月至2014年1月共行外伤性脾破裂脾脏切除术473例，其中发生EPISBO者32例，现对其临床资料总结如下，探讨外伤性脾脏切除术EPISBO致病的相关因素、治疗方法及并发症的预防。

资料与方法

一、一般资料

外伤性脾破裂脾脏切除术病人473例，其中男性341例，女性132例；年龄15～79岁，平均年龄38.5岁。单纯性脾破裂325例；合并其他脏器损伤148例，其中合并空腔脏器损伤57例，合并肝脏、胰腺损伤61例，合并其他损伤(肾脏、肠系膜、后腹膜血肿等)30例。473例中发生EPISBO 32例，肠梗阻出现时间：术后7～10 d者10例，术后11～19 d者19例，术后20 d以上者3例。

二、临床表现

所有病人术后出现不同程度的肛门排气、排便，27例正常进食后出现EPISBO，另5例病人未正常进食即出现EPISBO。所有EPISBO病人均伴有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，多数以腹胀为主，腹痛不剧烈，多无畏寒、发热，予禁食及胃肠减压后恶心、呕吐症状好转。病人腹部未见胃肠型，压痛较轻，压痛多位于手术切口下方，腹壁压之有坚韧感，肠鸣音减弱或消失，听诊无气过水声及高调肠鸣音。病人腹部X线片可见肠腔积气、积液，但少见大的液平及明显扩张的肠腔；腹部CT可见广泛的肠壁明显增厚、肠管粘连成团以及肠腔积气积液等肠梗阻症状。

三、治疗方法

32 例病人均予以禁食、胃肠减压、胃肠外营养、抗感染、生长抑素、糖皮质激素、维生素、微量元素等非手术治疗，维持水、电解质与酸碱平衡，同时予中药、针灸、口服石蜡油及温盐水灌肠治疗。其中2例病人分别治疗3周、19 d后肠梗阻症状未缓解，腹痛较前加剧，但无腹膜炎体征，影像学检查提示肠梗阻症状有所加重，予以手术治疗。

四、统计学分析

采用Stata(10.0版)统计软件进行数据分析，采用χ2检验，P<0.05示差异有统计学意义。

结 果

本组473例中，发生EPISBO者32/473例，EPISBO发生率为6.77%。32例EPISBO病人中，30例病人行非手术治疗后痊愈，治疗时间6～29 d，平均17.5 d，随访1～3年，有1例病人1年后因粘连性肠梗阻行手术治疗，术中见病人肠管粘连成锐角，术后病人痊愈，再次随访2年未复发。手术治疗2例，其中1例术中见病人肠壁广泛水肿、致密粘连，术者予强行分离粘连肠襻，术后病人发生严重肠瘘，引起腹腔感染，最后导致病人多器官功能衰竭死亡；另1例病人在术中同样发现肠襻严重粘连、水肿，呈“冰冻腹”，术者在分离过程中发现肠管无明显边界，粘连的小肠壁无法分离，不能进行有效的手术操作，故仅行破损小肠造瘘术，半年后再次行造瘘肠段切除吻合术，术后病人痊愈，随访2年未见复发。

外伤性脾脏切除术EPISBO致病的相关因素分析如下：

1．脾破裂类型与EPISBO发生率的关系 外伤性脾破裂脾脏切除术病人473例，其中单纯性脾破裂325例，发生EPISBO者5例；合并其他脏器损伤148例，发生EPISBO者27例。单纯脾破裂与合并其他脏器损伤病人EPISBO的发生率比较，χ2=44.988 3，Pr=0.000，P<0.05，差异有统计学意义，具体数值见表1。

表1 病人脾破裂类型与发生EPISBO的关系

2．外伤时间与EPISBO发生率的关系 外伤至手术的时间≥6 h病人127例，发生EPISBO者15例；外伤至手术的时间<6 h病人346例，发生EPISBO者17例。外伤至手术的时间≥6 h与<6 h两组病人EPISBO的发生率比较，χ2=7.007 5，Pr=0.008，P<0.05，差异有统计学意义，具体数值见表2。

表2 病人外伤时间与发生EPISBO的关系

3.手术时间与EPISBO发生率的关系 结果见表3。手术时间≥3 h病人103例，发生EPISBO者12例；手术时间<3 h病人370例，发生EPISBO者20例。手术时间≥3 h与<3 h二组病人EPISBO的发生率比较，χ2=4.981 8，Pr=0.026，P<0.05，差异有统计学意义。

表3 病人手术时间与发生EPISBO的关系

讨 论

炎性肠梗阻多发生于腹部手术后，手术创伤或腹腔内炎症等因素导致肠壁水肿渗出、肠道神经调解功能紊乱，进而形成的特殊类型肠梗阻[3]，其发生机制既有机械因素，亦有动力性因素[4]，其中炎症造成肠道蠕动能力减弱是梗阻的主要原因，肠壁水肿引起肠腔阻塞是次要因素[3]。

对于存在腹腔积血、 积液、 腹膜炎、 肠排列的手术， 则更易发生EPISBO[5]。外伤性脾破裂病人腹腔内有大量的积血， 尤其外伤时间长， 腹腔出血量多， 使腹腔内凝血较多， 手术中要行腹腔脏器探查，特别是全部小肠及结肠的探查，长时间的肠管腹腔外暴露及其他肠道手术操作，均是导致EPISBO的重要因素。有的脾破裂病人还合并空腔脏器及肝脏、胰腺的损伤，腹腔污染严重，与单纯脾破裂病人EPISBO发生率的差异具有统计学意义。

EPISBO临床表现主要有肛门停止排气、排便，病人可有恶心，一般无剧烈呕吐及腹痛，多表现为腹部胀痛，因并存机械性及动力性因素，故病人肠鸣音减弱、甚至消失，很少闻及气过水声，不见胃肠型及蠕动波，腹部触诊有坚韧感，肠壁水肿、粘连越严重，坚韧感越明显[6]。EPISBO一般发生在腹部手术后2周左右，常在出现肛门排气排便、病人正常进食后发生，全腹CT可见肠壁广泛水肿、增厚、粘连，肠管内积气、积液[6]，但一般不见孤立的大液平，同时全腹CT还可以帮助鉴别机械性肠梗阻及腹腔感染等其他腹部病变。

Pickleman等[7]提出EPISBO多数是由粘连及炎症引起，宜先行非手术治疗。Ellozy等[8]前瞻性观察了242例腹部手术病人术后的情况，发生EPISBO 23例，发生率为9.5%，其中20例经过非手术治疗后痊愈，3例非手术治疗无效后采用手术治疗后痊愈。EPISBO的治疗以非手术治疗为主，治疗方式主要包括：①禁食，胃肠减压。②肠外营养支持：所有病人行中心静脉置管，维持水、电解质及酸碱平衡，注意补充维生素与微量元素。③生长抑素及糖皮质激素的应用：减少消化液的分泌及肠壁的炎症、粘连、水肿；据报道，应用生长抑素后胃肠道的分泌量可减少至原来的10%[9]；为避免糖皮质激素副作用的发生，应采用短期、小剂量的地塞米松治疗，一般10 mg/d，1周后停用；生长抑素联合地塞米松在治疗上可起到协同作用，能有效降低肠腔内压力，保护肠黏膜屏障的完整性，从而达到治疗的目的[10]。④对于合并感染的病人根据病情需要合理地应用抗生素。⑤纠正低蛋白血症，输注血浆或人血白蛋白[11]。⑥67%泛影葡胺高渗能减轻肠壁水肿，同时刺激肠蠕动，使肠道再通[12]。⑦服石蜡油、中药及针灸治疗。同时，在病人胃肠道功能刚刚恢复时嘱其不要急于进食，可以予促消化道动力药以促进病人胃肠道蠕动，待其胃肠道功能完全恢复后则开始进食流质，进食后还要密切观察病人有无病情反复。经非手术治疗后大多数病人可痊愈，在保守治疗过程中需要密切注意病人的病情变化，如果明确诊断为机械性肠梗阻，经保守治疗无效后应需早期手术。手术治疗则需特别谨慎，EPISBO病人再次手术进腹后会发现其腹腔呈“冰冻腹”，肠管间无明显界限，强行分离往往意味着严重的肠瘘及感染，术者在行多处肠切除前，应停止徒劳无益的肠粘连分离，先进行数日至数月的全肠外营养治疗[13]。EPISBO的治愈标准包括病人肛门恢复排气、排便，腹壁坚韧感消失、触诊软，肠鸣音恢复，恢复进食后肠梗阻不复发，腹部X线片无阳性表现；病人在刚刚恢复排便时多为水样便，且次数较多，此时要注意维持病人水、电解质平衡。

值得注意的是在治疗过程中应予以病人充分的心理安慰及治疗，认真做好病人的心理护理工作，消除病人的恐惧。本组1例EPISBO病人在非手术治疗治疗3周后症状未缓解，病人出现情绪焦躁，不肯配合保守治疗，强烈要求手术，因放射学检查及体检未发现有绞窄性肠梗阻的证据，医生拒绝病人的手术要求，但未及时全面地告知病人其病情及治疗措施。后病人自诉腹痛进行性加剧，无法忍受，且腹痛无间歇期，医生无法判断其是否合并肠坏死，决定行剖腹探查术，术中发现腹腔内存在多处致密且不易分离的肠粘连，肠管无法分离，但未发现有坏死肠管，无法进行有效的手术操作，故仅行破损小肠造瘘术，半年后再次行造瘘肠段切除吻合术，病人手术后痊愈。事后病人自诉因无法忍受每日大量补液及胃肠减压等治疗措施带来的痛苦，且不相信保守治疗可以治愈，故而夸大腹痛程度以得到医生的重视而达到手术的目的，虽然此次不必要的手术主要责任在于术者对EPISBO临床表现及治疗方法的认识不足，但病人的心理变化未受到重视亦是重要原因。

预防EPISBO的措施主要包括：①术中操作轻柔，保护肠管，避免长时间暴露肠管于腹腔外；②避免大块结扎组织，尽量减少手术创伤，创面止血彻底以减少创面的渗出；③大量生理盐水冲洗腹腔，减少异物、血凝块、炎性介质在腹腔内的残留。同时，腹腔镜技术的普及降低了肠梗阻的发生[14]，因腹腔镜手术可缩短肠管暴露时间，减少肠壁水分蒸发和肠管干燥，降低对肠管和壁层腹膜不必要的损伤，有效减轻术后肠管的粘连和梗阻[15]。

总之，EPISBO在临床上并不少见，对病人进行及时、正确的诊断及治疗尤为重要，同时也要得到病人的积极配合，否则会给病人带来进一步的身心创伤，增加病人的住院时间及经济负担。

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2 廖龙凡.腹部手术早期炎性肠梗阻28例诊治疗体会.结直肠肛门外科,2013,19:114-115.

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8 Ellozy SH,Harris MT,Bauer JJ,et al.Early Post-operative small bowel obstruction: a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operation. Dis Colon Rectum,2002,45:1214-1217.

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13 Torterra BJ, Lavery RF, Chandrakantan A, et al. Incidence and risk factors for early small bowel obstruction after celiotomy for penetrating abdominal trauma. Am Surg,1995,61:956-958.

14 汪海平,项和平.腹部术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗.临床医学,2014,34:54-55.

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Treatment of early postoperative inflammatory small bowel obstruction of traumatic splenectomy

Peng Xiang, Xing Xiao, Yan Bin. Department of General Surgery, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated To Fudan University, Shanghai 201700,China

Yan bin, Email: yanbin7506@163.com

Objective To investigate the clinical features, treatment and prevention of the complications of early postoperative inflammatory small bowel obstruction of traumatic splenectomy.Methods Retrospective analysis of the 32 cases clinical datas of the patients with early postoperative inflammatory intestinal obstruction of traumatic splenectomy in our hospital from Jan. 2006 to Jan. 2014.Results Thirty cases with non surgical treatment recovered. Patients were followed up for 1 to 3 years, One case accepted surgery again 1 year later because of adhesive ileus and recovered after operation. Two cases

surgical treatment. One case died of serious infection caused by postoperative intestinal fistula. The other case received intraoperative jejunostomy accepted surgery again 6 months later and recovered.Conclusions Early inflammatory intestinal obstruction of traumatic spleen resection is related to the time of trauma, exposure of intraoperative bowel and the presence of other viscera injuries, mainly treated by non-operation therapy. Also it is significant to identify the mechanical intestinal obstruction in order to avoid serious complications caused by unnecessary secondary surgery.

Traumatic splenectomy; Inflammatory small bowel obstruction; Treatment; Rupture of spleen

201700 上海，复旦大学附属中山医院青浦分院普外科

严斌，Email: yanbin7506@163.com

R4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.013

2015-04-14)