腹腔镜直肠癌根治术的配合及围手术期护理

张 睿，刘承汾，孟 芹，周 振

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，在我国直肠癌发病率有逐年上升的趋势，且青年人发病率也有所增高［1］。手术切除是直肠癌的主要治疗方式之一，而腹腔镜直肠癌根治术在有效治疗直肠癌的同时，具有手术创伤小、术后患者痛苦小、康复快等优点，得到了广泛应用［2］。现将2013 年10月至2015 年6 月我院收治的2 369 例腹腔镜直肠癌根治术患者的围手术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013 年10 月至2015 年6 月我院普通外科收治的腹腔镜直肠癌根治术患者2 369 例，其中男1 256例，女1 113 例;45 ～81 岁，平均(60.6±9.3)岁。本组2 369例患者均存在不同程度的腹痛、腹泻、大便带血、大便形状变细及大便习惯改变等临床表现。入院后完善各项辅助检查，排除手术绝对禁忌证。术前影像学检查示患者均无远处转移迹象。

1.2 结果本组2 369 例患者均成功于全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，其中1 459 例行Dixon 术，910 例行Miles 术。手术时间平均(175.3±30.5)min，术中出血量平均(120.3±58.1)ml，术后平均住院(12.0±2.9)d。术后2 例患者出现吻合口漏，53 例患者出现切口感染，均经保守治愈。术后疼痛均较轻，术后1 ～2 d 下床活动，3 ～5 d 肠功能恢复后进流质饮食。术后2 238 例患者获得随访，随访率94.5%，随访2～22 个月，其中肝转移51 例，肺转移36 例，无因肿瘤死亡病例。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 心理准备 直肠癌患者入院后尽量避免向患者告知其诊断，以免增加患者心理压力并由此影响术后恢复。欲行手术的患者一般都具有较重的心理负担，主要表现在三个方面:一是担心手术引起的疼痛与不适;二是担心手术(尤其Miles 术)会影响术后生活质量;三是担心围手术期出现严重意外，威胁患者生命健康。此外，绝大多数患者及家属不了解腹腔镜手术的优缺点，术前主管护士应积极向患者及家属讲解腹腔镜直肠癌根治术的基本知识及优缺点，使其对手术具有一定的了解，同时能缓解患者的心理负担，争取患者及家属的支持与配合。对可能行Miles 术结肠造瘘的直肠癌患者，术前应向其讲明造瘘的必要性，同时提醒患者家属予以必要的心理安慰，尽量从多个方面给予患者关怀与心理支持，从而消除患者对手术的恐惧感与心理障碍，使患者坦然面对手术［3］。

2.1.2 肠道准备 术前充分的肠道准备是患者术后恢复的重要保障。主管护士进行入院宣教时，应向患者及家属讲明肠道准备对于手术恢复的重要性。直肠癌手术的肠道准备包括:术前3 ～5 d 开始进无渣流质饮食，并口服肠道抗生素，以减少肠道菌群，从而降低感染的发生率;术前1 d 口服泻药，以促进肠道排空积液、积气;口服泻药效果差的患者，于术前晚及术日晨清洁灌肠，促进肠道的排空［4］。如患者存在肠梗阻(包括完全肠梗阻、部分肠梗阻)，入院后应禁饮食，行肠外营养支持，改善营养状况，同时可行清洁灌肠，认真做好肠道准备，以利患者术后恢复，减少手术并发症的发生。

2.1.3 皮肤准备 腹腔镜直肠癌手术的皮肤准备与传统开腹手术基本相同。术前1 d 备皮，备皮范围为乳头连线以下，两侧至腋后线，同时需刮除耻骨联合、腹股沟区、会阴部、臀部及大腿内侧上1/3 处的所有毛发［5］。由于腹腔镜手术需经脐部置入气腹针与Trocar，因此术前需仔细清除脐部积存的污垢，以防止术后切口感染或腹腔感染。术前患者应仔细洗澡，注意清洁手术区域皮肤，避免污渍残留。

2.2 术中配合

2.2.1 体位 直肠手术多采用截石位，较容易压迫下肢从而引起医源性损伤。因患者处于全身麻醉中，感知觉全部丧失，保护性的反射作用消失或减弱，失去了基本的调节能力，因此不当的体位能使下肢局部过度受压，造成肌肉、神经、血管等组织医源性损伤。术中巡回护士手术开始前调整下肢束缚带的位置与松紧度，并在束缚带内侧加衬厚的软垫，术中应间断观察患者下肢受压部位是否存在过度受压等情况，可予以必要的调整，必要时给予贴敷褥疮贴，预防褥疮的发生。

2.2.2 术中配合 根据腹腔镜直肠癌手术的主要特点，仔细做好术前相关准备工作，主要是腹腔镜特殊手术器械的准备。同时，器械护士应熟悉腹腔镜直肠癌手术的主要步骤及各种器械的名称、用途、使用方法，术中熟练配合手术医生进行手术，以求快速、顺利地完成手术。

2.3 术后护理

2.3.1 术后护理常规 按照外科的术后护理常规进行术后常规护理。

2.3.2 术后体位 患者麻醉清醒后返回病房，术后8 h 内取“去枕平卧位”，以缓解盆底缝合部位的压力，防止患者发生呕吐物窒息等并发症;术后8 h 后将患者体位改为头高脚低卧位，使腹腔内脏下降、腹腔积液下流，以利创口愈合、骶前通畅引流。同时术后加强双下肢按摩，勤翻身，并早期下床活动，预防下肢静脉血栓形成［6］。

2.3.3 气腹相关并发症 由于腹腔镜手术多需在CO2气腹下完成，术中患者大量吸收CO2容易造成高碳酸血症，术后应注意观察呼吸及氧分压的情况。

2.3.4 术后引流管的观察 术后还应观察腹部体征及引流液的颜色，注意观察患者全身及腹部体征、有无腹部压痛及反跳痛，明确有无内脏损伤;同时妥善固定引流管，观察引流液的颜色及引流量;一般引流管在患者进食、恢复排气排便后即可拔除。遇有病情变化时应通知医师处理。

2.3.5 术后腹胀的处理 术后患者肠蠕动未恢复前可能会出现腹胀。如患者出现腹胀，需排除脏器损伤。如无其他并发症，术后腹胀可能与胃肠功能未恢复、腹腔内残留气体有关。术前应向患者说明，术后向患者解释腹胀原因，以消除患者的心理负担与顾虑，并鼓励在床上勤翻身、早期下床活动。如术后数日内腹痛、腹胀明显，且进行性加重，则应警惕有无术后肠梗阻或肠漏，及时向主管医师汇报，争取早期发现并早期处理，以利患者的恢复。

2.3.6 术后饮食及功能锻炼 腹腔镜直肠癌手术具有康复快等优点，术后患者较早即可恢复肠蠕动，术后第2 天可下床活动，48 h 后即可进流质饮食，饮食应从流质饮食开始，逐渐过渡为半流质饮食、普通饮食。患者进食后，尤应注意观察有无腹痛、腹胀等症状。

2.3.7 造瘘口的护理 术后注意观察结肠造瘘口处肠管的血运及排泄情况;主管护士应指导患者正确使用造瘘袋，预防并及时处理造瘘口并发症。术后恢复肠蠕动即开放结肠造瘘口，并置入造瘘袋。于术后1 周左右进行扩肛，以松弛肛门周围肌肉，防止出口狭窄。扩肛方法为:戴手套后，用食指伸入肛门内4 cm 左右，每次扩肛1 ～2 min，1 次/d;注意插入手指时切勿粗暴、插入过深，以防止肠穿孔或造成吻合口瘘;扩肛时，嘱患者张口呵气，防止增加腹压［7］。

2.3.8 其他术后并发症的观察 术后应加强换药，减少切口感染的发生。其他并发症如吻合口漏、盆腔瘘、肠粘连等，护理人员应认真观察并及时处理。

2.4 出院指导出院后，患者应注意养成规律的生活、饮食习惯，不吃生、冷、辛辣食物，以防止消化不良与腹泻，注意加强营养，养成定时排便的习惯［8］;行结肠造瘘的患者，应坚持行人工肛门扩肛，1 ～2 次/周，最少需持续2 ～3 个月。患者康复后，应参与适当强度的体育活动，避免导致腹内压过度增加的动作，如剧烈咳嗽、提重物等，防止出现造瘘肠管黏膜脱出的情况。同时应注意休息，避免感冒，遵医嘱正确应用抗癌药，并定期复查。

3 体 会

腹腔镜手术具有手术切口小、术后疼痛轻等优势，同时对胃肠道干扰较少，胃肠功能恢复快，可明显缩短住院时间。传统开放手术一般于术后第4 ～6 天恢复胃肠蠕动，而腹腔镜手术通常于术后2 d 左右即可恢复肛门排气、排便。围手术期护理中，我们应鼓励患者术后早期进食，以缩短输液及住院时间，降低医疗费用;鼓励患者术后早期下床活动，以减少肺部感染、深静脉血栓形成及褥疮等并发症发生，从而缩短康复时间。

总之，腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、术后不良反应及并发症少、康复快等优点，同时通过安全、高效的护理模式，可进一步降低术后并发症发生率，加快术后康复，利于腹腔镜直肠癌根治术的临床推广。

［1］ 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008 版)［S］.中华胃肠外科杂志，2009，12(3):310-312.

［2］ 曹其彬，张秀云，胡三元，等.腹腔镜与传统结直肠癌根治手术疗效的临床对比［J］.肿瘤学杂志，2006，12(6):465-467.

［3］ 刘丽云，李卓.低位直肠癌Miles 手术护理体会［J］.宁夏医学杂志，2008，30(8):767-768.

［4］ 马美丽.腹腔镜下结直肠癌根治术的护理体会［J］.中国实用医药，2015，10(11):220-221.

［5］ 万晶莹.腹腔镜下结直肠癌根治术围手术期护理［J］.医学信息，2009，18(15):1802-1803.

［6］ 吴国豪.下肢深静脉血栓形成和肺栓塞预防与诊治——腹部手术病人静脉血栓栓塞症的预防［J］.中国实用外科杂志，2010，30(12):1005-1007.

［7］ 钟华，庞娟，黄翠媚，等.直肠癌术后结肠造口患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2008，24(6):32-33.

［8］ 沈金飞.直肠癌手术患者出院随访及护理指导［J］.中国实用医药，2007，2(33):170-171.