减重糖尿病外科患者管理系统的建设

延 冰，姜永胜，孙少川

(山东大学附属济南市中心医院，山东 济南，250013)

目前，肥胖与糖尿病已成为严重的社会问题，而手术是使肥胖症患者获得长期、稳定的减重效果的唯一手段。自2013年我院开展减重糖尿病手术以来，取得了良好效果，我们认为患者管理非常重要，可增强患者对手术的认知、培养患者的健康理念、总体提升手术疗效。建立多学科配合的患者管理系统，有助于进一步规范减重糖尿病外科。

目前糖尿病全球发病率约为6.4%，我国发病率为11.6%。据此推算，目前中国成年糖尿病患者约为1.1 亿。糖尿病患者数位居全球之首［1］。糖尿病不仅是终末期肾病(40%～55%)、冠心病(50%～60%)的病因，还是失明、截肢的首要原因。因此，糖尿病治疗成为临床医生迫切需要关注的问题。但内科治疗的糖化血红蛋白控制达标率仅占约1/4［2］，效果不理想。糖尿病已成为21 世纪最严重的公共卫生问题之一。90%～95%的糖尿病患者为2 型糖尿病，而90%的2 型糖尿病患者合并肥胖或超重［2］。越来越多的临床实践证实，肥胖伴2 型糖尿病患者接受减重手术后，糖尿病病情得到显著改善，甚至无需应用降糖药或胰岛素即能有效控制血糖在正常范围。一项荟萃分析135 246 例患者减重手术后的结果显示，超过78%的糖尿病患者获得治愈，87%的患者获得改善［3］。2011年美国糖尿病协会(ADA)发布指南［4］，同年国际糖尿病联盟(IDF)也发布减重手术治疗肥胖合并2 型糖尿病的声明［5］。我们通过成立减重与糖尿病门诊，以胃肠外科为主导，联合内分泌科、营养科、心理科等科室，开展肥胖症与2 型糖尿病的外科微创治疗，并建立了患者管理系统，患者由主管医生负责，由个案管理师进行术前、术后、出院后的教育及指导，同时将患者的术后长期随访结果进行评估，形成一套完整的体系。

2013年11月至2014年7月我科行减重糖尿病手术14 例，其中男8 例，女6 例，34～59 岁，平均(46. 6 ± 8. 8)岁，DM 病程为2～168 个月，平均(24.8 ±39.1)个月。其中胃转流术11 例，袖状胃切除3 例。患者均完成术后半年的随访。通过我们的研究结果可以看出，术后血糖、体重、血脂等得到了很好的控制。术后患者均无并发症发生，效果良好。通过开展手术，我们建立了患者管理系统，现对以下几个问题进行初步讨论。

1 患者管理圈的建立

减重糖尿病手术治疗进入中国大陆仅10年时间，患者及多数内科医生认识较浅，需要多加宣教，因此由个案管理师完善患者各种管理途径，包括微信、QQ、微博等网络工具，及时监测患者情况，同时加强患者间的交流，借助强生公司提供的患者管理系统，完善每位患者的信息。建立自己的微信公众平台“山东糖尿病减重外科”，每天发布关于减重糖尿病方面的信息与最新动态，对患者起到健康教育的作用。

2 门诊患者的管理

糖尿病伴肥胖患者往往体态臃肿、活动笨拙，减重糖尿病门诊充分考虑其私密性与安全性，由独立诊室构成，减重糖尿病门诊由3 名外科医师、1 名内分泌医师参与，每位就诊患者建立减重糖尿病患者档案，主要目的是评估患者的糖尿病病程及控制程度、肥胖程度，同时鉴别原发性肥胖与继发性肥胖，既往减肥方法与疗效，评价保守治疗疗效，对肥胖及2 型糖尿病的并发症进行初步诊断与记录。同时还包括BMI、腰围、血压，及血脂、血糖等代谢指标。鼓励患者关注微信公众平台，对于适合手术治疗的患者发放关于糖尿病手术治疗的科普手册。详尽告知患者及其家属关于减重手术的信息、手术方式、手术风险、不良情况产生后的对策及后果、预期手术效果，如体重减轻的规律、伴随疾病的转归等。

3 住院患者的管理

患者住院后，由专门护士向患者交代病房设施及住院期间的饮食、生活注意事项，可建立医患间的相互信任，通过反复宣教，逐渐使患者建立良好的生活、饮食习惯，并提供适合患者体型的病号服、腹带及坐便器等必需品。病房还提供特制的大号轮椅及血压计袖带等。

4 术前患者管理

全面、准确地收集病史，并参考其门诊健康档案，除常规病史外，还应重点了解患者的用药情况，用药情况可一定程度上反映患者病情的严重程度，一般应用胰岛素治疗的患者，较单纯饮食运动、口服药物治疗者病情更严重，胰岛β 细胞功能更差，因此，术前用药情况也可成为预测术后糖尿病缓解的因素。Hayes 等［6］的研究发现，术前未接受过糖尿病治疗，单纯饮食控制或口服药物治疗的患者，与接受胰岛素治疗的患者相比，具有更高的缓解率。

术前检查、手术指征参照《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》［7］。由胃肠外科、麻醉科、ICU、内分泌科、麻醉科、营养科、心内科、呼吸内科、心理科及专业护理人员组成协作组，进行多学科会诊。对患者情况进行综合调整与控制。根据检查结果评估患者对手术的耐受性，由内分泌科医生调节血糖，营养科医生为患者制订术前及术后饮食方案，心内科医生调控血压、心率，尽量避免使用可能影响手术的药物，麻醉科提出麻醉方案，准备相应器具。心理科给予患者充分的心理辅导，舒缓其紧张、焦虑的情绪。

5 术中患者管理

对于重度肥胖患者，尤应注意受压部位损伤的可能，术中患者上肢的过度外展可引起臂丛神经上干的牵拉伤;下肢手术床沿的长时间压迫可引起坐骨神经麻痹等。术中患者受压部位均垫有柔软的硅胶垫。此外，体位变化对肥胖患者肺容量的影响更为严重，肥胖患者对仰卧位的耐受性极差。因此，从患者入室开始到术后完成气管拔管，将患者置于适当的头高位，可降低患者的麻醉风险与手术风险。手术方式根据我们经验:袖状胃切除术适于单纯肥胖或肥胖合并初发糖尿病的病例;胃转流术适于重度病态性肥胖或糖尿病等代谢性并发症的肥胖患者。具体手术方式的选择应根据患者年龄、肥胖度、糖尿病病情及胰岛功能、胃肠道情况、身体素质而定。

6 术后患者管理

术后患者返回病房后也应保持头高位，避免由于舌后坠导致呼吸道不全性梗阻。保持体位为10～30 度的头高足低位。同时对下肢进行加压包扎，预防性应用低分子肝素。

6.1 饮食指导 术后第1 天、第2 天，根据情况禁食或进清流质饮食，术后第2 周改为流质，第3～12周进软质饮食，12 周后可均衡摄入低热量饮食。同时让患者随身携带有刻度的杯子，保证每日充足水分(1 500～2 000 ml)，保证蛋白质(60～80 g)的摄入，并补充微量元素与多种维生素。大部分减重手术由于胃容量剧减从而必须改变进食习惯，少量多餐、细嚼慢咽(速度至少25 下)，以预防吻合口梗阻、呕吐等情况发生。如果患者发生反酸等症状，可口服奥美拉唑等抑酸药。

6.2 血糖控制评估 术后糖尿病缓解的标准为糖化血红蛋白应控制在6.5%以内，根据患者具体情况，逐步减少或停止药物治疗。要求患者随身携带糖块，以免发生低血糖，同时根据患者身体条件，逐步锻炼心肺功能，培养运动习惯并长期坚持，减少肥胖与糖尿病的复发。

6.3 定期随访 由个案管理师进行全面数据收集，完善患者各项指标的随访与管理。对于术后近期(3 个月内)、中期(3～12 个月)、远期(1年以上)的患者随访，包括肥胖(体质指数、腹围)、血糖与糖化血红蛋白、胰岛功能、血脂、血压等代谢指标的改变，不良反应及并发症，营养状况，饮食与运动习惯的变化等，详细记录，以随时调整干预措施。个案管理师收集的随访资料可为我们建立临床资料库，为后续的回顾性临床研究提供依据。

7 患者的定期健康教育

为更好地对患者进行随访与健康教育，我们成立了减重糖尿病患者俱乐部，定期组织沙龙会，鼓励手术患者分享自己的感受与变化，同时对未手术的患者根据自身体会进行指导。患者教育是其能否接受手术的关键，而术后健康生活方式的改变是保证手术疗效的关键。

总之，减重糖尿病外科是一项复杂的、系统的工程，需要全身心的投入，我们随访过程中也会遇到术后酗酒、不遵医嘱饮食的患者，这样的患者需要我们不断地沟通、交流，而不是放任不管。减重糖尿病外科更需要多个学科的参与，其中患者的管理繁琐、复杂，我们根据自身情况建立了管理体系，希望通过多学科参与的糖尿病治疗团队，能够对患者病情进行全面而准确的分析，科学把握手术适应证，术后长期随访及管理，使糖尿病手术治疗效益最大化。

［1］Shi Z.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(25):2425.

［2］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［3］Buchwald H，Estok R，Fahrbach K，et al.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery:systematic review and meta-analysis［J］.Am J Med，2009，122(3):248-256.

［4］Zarowitz BJ.The ADA focus on diabetes 2011［J］.Geriatr Nurs，2011，32(2):119-122.

［5］Dixon JB，Zimmet P，Alberti KG，et al.Bariatric surgery:an IDF statement for obese Type 2 diabetes［J］.Arq Bras Endocrinol Metabol，2011，55(6):367-382.

［6］Hayes MT，Hunt LA，Foo J，et al. A model for predicting the resolution of type 2 diabetes in severely obese subjects following Roux-en Y gastric bypass surgery［J］.Obes Surg，2011，21(7):910-916.

［7］中华医学会外科学分会内分泌外科学组，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会外科手术学学组，等.中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)［S］.中国实用外科杂志，2011，31(1):54-58.