改良腹腔镜肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌*

徐溢新，刘 佳，宋 虎，符 炜，徐 为，宋 军(徐州医学院附属医院，江苏 徐州，221002)

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)理论指导的直肠癌腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)是标准的直肠癌根治性手术方法，使直肠癌的治疗效果得到了很大提高。然而近年发现即使在低位直肠癌手术中采用了TME，其标本的肠管穿孔率、环周切缘(circumferential resection margin，CRM)阳性率、肿瘤局部复发率仍较高，这也导致了较低的5 年生存率［1］。于是，Holm 等［2］报道了一种改良的APR 术式，即经肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)。在完成腹部手术后改变患者体位为俯卧折刀位，经会阴途径完整切除包绕直肠系膜的肛提肌，再用转移肌皮瓣完成盆底重建。此术式切除范围增加了连续且完整的外括约肌及直肠及肛管附着的连续肛提肌，可有效保证CRM 阴性，但其缺点是手术时间长、创伤大，有时需要整形外科医师配合手术［3］。随着腹腔镜技术日益成熟，我们采用改良腹腔镜下经腹从肛提肌起始部位个体化切除肛提肌进入坐骨直肠间隙，避免了术中患者变换体位，降低了会阴部手术操作难度。2013 年8 月至2015 年2 月我院共行腹腔镜直肠癌柱状经腹会阴切除术21 例，疗效满意。现总结报道

如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2013 年8 月至2015 年2 月由同一组结直肠外科医师施行腹腔镜低位进展期直肠癌ELAPE 手术21例，其中男8 例，女13 例;平均(54±16)岁。术前均经结肠镜检查及病理学活检明确诊断，直肠指检、电子结肠镜检查及矢状面MRI 测定肿瘤下缘距齿状线0 ～4 cm，术前MRI 联合超声内镜检查分期T2期2 例，T3期10 例，T4期9 例，胸部、腹部CT 检查排除远处器官转移。其中12 例(T3期5例，T4期7 例)接受了新辅助放化疗，放疗25 次，总剂量50Gy，同步化疗时用XELOX 方案(奥沙利铂加希罗达)2 周期，休息6 周后手术，术前先行MRI 评价放化疗效果，结果提示，12 例患者的T、N 分期均降期。其中T4期中2 例入院时已经出现不全肠梗阻表现，适当肠道准备后直接手术，余患者因各种原因拒绝接受新辅助放化疗。

1.2 手术方法均气管插管全身麻醉，患者取截石位，手术均采用五孔法操作。脐上穿刺10 mm Trocar，置入30 度斜面腹腔镜，左、右脐旁腹直肌外缘做5 mm 切口，右下腹做12 mm切口作为主操作孔，左下腹预定造口处做5 mm 切口。气腹压力维持在10 ～15 mmHg。术者立于患者右侧。探查明确有无腹腔种植，腹内脏器有无转移、肿瘤是否侵及浆膜。变换患者为头高脚低体位，将小肠及大网膜推向右上腹部，显露肠系膜下动脉根部，按腹腔镜直肠癌根治术的常规手术步骤行左侧Toldt 间隙分离。高位清扫肠系膜下动脉与静脉根部淋巴结，并结扎切断，游离直肠系膜至骶骨岬。沿骶骨岬下方的骶前间隙分离直肠系膜至尾骨尖，即分离至水平平面与垂直平面(肛提肌平面)交界处，直视下切断肛尾韧带。于腹膜返折线上0.5 cm 处弧形切开腹膜，这样可保证Denonvillier 筋膜完整无损。对男性患者而言，锐性分离显露精囊腺及前列腺尖端时应横行切断Denonvillier 筋膜，并注意保护前列腺表面的海绵体神经，向下即可较容易达肛提肌裂孔的上缘。女性患者可直接沿Denonvillier 筋膜表面锐性分离至子宫颈及阴道穹隆，看到肛提肌，分离过程注意保护盆神经。根据肿瘤与周围组织的关系，调整直肠系膜与肛提肌间的分离范围，个体化地决定肛提肌切除范围，沿肛提肌起始部用超声刀慢档切断肛提肌，可见坐骨肛管间隙的脂肪组织，超越尾骨尖可见黄色脂肪组织，助手指检有助于确定肿瘤位置及肛提肌的切除范围。在预定造口位置用Endo-GIA切断直肠与乙状结肠，游离腹膜外间隙，乙状结肠自左下腹提出行永久性结肠造口。会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3 cm 做梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。切开皮肤、皮下组织，用电刀游离部分脂肪组织后即可触及分离的间隙，在后侧方完成会师，将远端乙状结肠、直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠、乙状结肠由会阴部切除，直接缝合皮下脂肪及皮肤，腹腔镜下应用倒刺线缝合关闭盆底腹膜，以防止部分小肠肠管粘连于盆壁，造成内疝、肠梗阻。骶前创腔内置负压双套管，经会阴部切口旁引出。

2 结 果

本组21 例术中均未发生肠管穿孔，标本表面均有肛提肌附着在直肠系膜上，标本肠管断端及侧切缘均阴性;术中均无中转开腹;手术时间平均(186.1±32.5)min，术中出血量平均(149.6±26.7)ml;淋巴结获取数量平均(15.3±6.4)枚;术后病理TNM 分期:T2N0-1M0期2 例，T3N0-1M0期10例，T4aN0-1M0期4 例，T4bN0-2M0-1期5 例。术后骶前引流拔除时间最短为7 d。2 例新辅助放、化疗后的患者因会阴部切口感染行骶前双套管冲洗，留置时间长达30 d、42 d。术后平均随访(10±8)个月，患者均无明显排尿功能障碍，术后慢性会阴疼痛与性功能障碍各1 例，均为T4期双侧肛提肌完全切除的患者。本组无联合脏器切除者，无肠管膨出、盆底疝发生，无局部复发及远处转移，至今无死亡病例。

3 讨 论

随着TME、新辅助治疗的应用，直肠癌的治疗效果得到了提高。但经典APR 在复发率、病死率与生存率方面仍无较大进展［4］，造成这种现象的主要原因与低位直肠癌的解剖学特点密切相关。低位直肠的直肠系膜在肛提肌起点处向远端逐渐变细，在括约肌上方逐渐减少、消失，发生在此部位的低位直肠癌，由于缺少直肠系膜的保护，同时APR 盆底手术过程存在视野暴露欠佳的问题，使此术式出现较高的术中CRM 阳性率与肠穿孔率，这些均与直肠癌术后复发密切相关［5］。针对传统APR 手术在低位直肠癌预后方面的缺点，2007 年瑞典的Holm 等报道了一种较APR 治疗效果更好的手术方式——ELAPE。这种肛提肌附近的大范围切除对于进展期末段直肠癌的治疗效果是值得肯定的，具有降低患者局部复发率、延长生存期等良好肿瘤学效果。

但在认识此术式优点的同时，我们也应注意到其缺陷，术中翻身需要重新消毒、铺巾，增加了手术时间，增加了护士、麻醉师的工作量，也浪费了医疗资源;ELAPE 在腹腔操作完成后，进行会阴操作过程中，俯卧位使腹腔及新鲜的造瘘口承受身体的重力造成的挤压，可能会影响造瘘口功能，导致短期出现并发症［6］;ELAPE 手术折刀位经会阴部切除肛提肌时无法在直视下保护肛提肌侧方与上方的盆壁神经与血管，在切除更多组织的同时，增加了盆腔自主神经损伤的发生率。近年，欧洲多中心研究［7］指出，开腹ELAPE 术后盆腔相关并发症发生率是传统APR 手术的2 倍，主要以性功能、排尿功能障碍为主。Han 等的研究［8］指出，ELAPE 术后性功能障碍发生率达74%，尿潴留发生率达40%。ELAPE 在折刀位完成经会阴部肛提肌切除时，通常需切除部分骶尾骨，以获得良好的手术视野，这也造成术后会阴部慢性疼痛，骶尾骨切除可能是术后慢性疼痛最主要的原因，其发生率高达51.4%，明显高于传统APR 手术(6.3%)。

在大量腹腔镜手术操作的基础上，为简化手术、减少并发症，我们尝试在腹腔镜直视下不改变患者体位，经腹部个体化切除肛提肌，也取得了较好的效果。在腹腔镜经腹ELAPE 手术过程中，利用高清腹腔镜的放大作用，可获得良好的手术视野，在腹腔镜下可完成肛尾韧带、肛提肌的切除，使腹会阴手术交汇平面于坐骨肛管间隙脂肪层面，使腹会阴手术交汇平面下移，简化了会阴部的手术操作，因而在会阴部操作时无需翻转手术体位，同时无需切除骶尾骨，降低了术后会阴部疼痛的发生率。手术全程采用超声刀游离直肠腹盆腔及会阴部，能达到精准无出血，使手术视野、切除层面更加清晰，淋巴清扫更加彻底，同时利于神经、血管的保护［9］。不但提高了手术的精确度，而且大大缩短了手术时间，可更好地对盆神经进行保护。本组患者尿储留、性功能障碍、慢性会阴疼痛、性功能障碍等并发症发生率相对较低。

根据术前MRI 提示的肿瘤位置、外侵范围及术中指检探查所见，利用高清腹腔镜的放大作用，可取得良好的手术视野，术中能清楚地探查肿瘤与周围组织、器官的关系，调整直肠系膜与肛提肌间的分离范围，个体化地决定肛提肌切除范围。如T2期直肠癌患者行ELAPE，健侧肛提肌可适当切除甚至不切除;对于适于ELAPE 的T3、T4期直肠癌患者，也没有必要全部切除肛提肌及尾骨。术前应精确定位肿瘤(MRI)，评估肿瘤的浸润程度(超声内镜)，根据术中探查结果，决定最终的切除范围［10-11］。肛提肌的切除范围应根据CRM 是否受侵犯确定，保留的肛提肌可使缝合张力减少，降低会阴部切口愈合的难度。本组患者在腹腔镜手术时根据病例特点选择个体化切除肛提肌，术后标本切缘阴性，手术创伤减小，无需常规应用肌皮瓣或补片修补会阴部缺损，骶前置管留置时间缩短，加之我们严密地缝合盆底腹膜，术后至今无盆底疝发生。

通过目前的实践证明，腹腔镜下可经腹直视下切除肛提肌，术中情况、短期疗效也获得了较开腹ELAPE 更好的手术效果，进一步证实腹腔镜改良ELAPE 是可行的。但目前手术例数较少，随访时间较短，长期效果尚待大样本资料的进一步探讨。

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