腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗老年结肠癌的临床分析

吴建忠，郎建华，黄维贤，钱正海

(南通大学附属吴江一院，江苏 苏州，215200)

随着社会老龄化的到来，需要接受外科手术的老年结肠癌患者明显增多。目前腹腔镜外科在结肠癌治疗中已被广泛推广，相对于传统开放手术，腹腔镜手术具有良好的围手术期效果，如术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短等［1-2］。研究表明［3-4］，腹腔镜辅助结肠癌根治术在老年患者的治疗中也显示了其良好的效果，但与年龄相关的因素如心肺功能、较长的手术时间、麻醉药物、CO2气腹压力等，都可能影响治疗效果，因此腹腔镜技术在老年结肠癌患者中能否取得较开放手术更佳的疗效，值得商榷。我们对比了腹腔镜与传统开放根治性右半结肠切除术治疗老年患者的短期疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料有选择的收集2010 年1 月至2015 年3 月在我院接受根治性右半结肠切除大于70 岁的老年患者，共110 例。根据患者选择的手术方式将其分为两组，即腹腔镜组与开腹组。入选条件:(1)术前辅助检查未提示肝、肺等远处转移灶;(2)大于70 岁;(3)术前无严重的心肺脑等基础疾病。两组患者性别、体重指数、腹部手术史、肿瘤位置、临床肿瘤分期等方面差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表 1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

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1.2 手术方法对照组患者行常规开腹手术治疗。观察组患者腹腔镜辅助下行右半结肠切除术治疗，具体操作如下:患者麻醉成功后，采用五孔法，建立气腹，使气腹压力维持在10 mmHg 左右，手术径路选取中间入路，提起回盲部，在回结肠静脉汇入肠系膜上静脉处，用超声刀切开系膜，解剖出回结肠动、静脉，分别上锁扣夹，离断。继续沿肠系膜上静脉向上游离Helen 干，上锁扣夹并切断其结肠支。沿肠系膜上静脉自右向左清扫周围淋巴、脂肪组织，暴露肠系膜上动脉，清扫结肠中血管根部淋巴、脂肪组织，在其右支上锁扣夹并离断。在肠系膜上静脉右缘自下向上切开右结肠系膜后叶，自结肠系膜后叶与肾前筋膜间的无血管区向上游离至肝区，于胃网膜弓外离断胃结肠韧带，清除幽门下方淋巴结群及脂肪组织，沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲切开后腹膜，游离升结肠、结肠肝曲，完成整个右半结肠的游离。取正中切口，长约5 cm，置入切口保护器，将右半结肠拖出腹腔外，切除足够的肠管与系膜，行回结肠侧侧吻合，常规放置引流管，关闭腹腔。

1.3 统计学处理数据采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t 检验，率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况开腹组手术顺利，腹腔镜组4 例中转开腹。腹腔镜组手术时间较开腹组明显延长(P＜0.0001)，但术中出血量减少(P ＜0.0001)。在淋巴结清扫方面，两组差异无统计学意义(P=0.742)。根治标本的上下切缘均为阴性，两组远、近切缘差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

2.2 术后恢复及并发症情况腹腔镜组1 例患者于术后一周下床活动后，突发肺栓塞死亡;开腹组1例术后并发心衰，导致死亡。腹腔镜组在首次排气时间、进食流质时间方面显著优于开腹组(P ＜0.0001);但在术后并发症及住院时间方面，腹腔镜组无明显优势(P ＞0.05)。见表3。

表2 两组患者手术情况的比较(±s)

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表3 两组患者术后恢复及并发症的比较(±s)

表3 两组患者术后恢复及并发症的比较(±s)

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3 讨 论

随着微创技术的不断发展，腹腔镜下辅助结直肠癌根治术已被写入NCCN 指南，腹腔镜下右半结肠切除术相对于传统开腹手术具有术中失血量少、术后住院时间短等优点，但术后并发症及短期疗效与传统开腹手术相当，同时具有术后疼痛轻、肠道功能恢复快、应激反应小等优点［5-6］，这对于术后存在高风险的老年患者尤为重要。对于老年患者而言，腹腔镜的安全性也引起关注，主要在于手术时间长、CO2气腹压力、不合理的手术体位等。有研究表明，腹腔镜手术后老年患者的心肺并发症明显升高［7-8］。高碳酸血症、静脉回流减少、气道峰值升高、肺顺应性降低等均增加了术后心、肺并发症的发生［9］。此外，高龄本身也是导致术后并发症及死亡的重要因素［10］。一些国外学者的研究结果表明，在老年结直肠癌治疗过程中，相较传统开腹手术，腹腔镜结直肠癌手术具有术后并发症少、住院时间短等优点［11-12］。目前住院时间已成为衡量治疗效果的关键指标，本研究中两组住院时间差异无统计学意义(P=0.672)。对于老年患者，很多因素制约了其安全及早期出院，临床上有较多手术顺利的老年患者术后仍需进行更多的康复治疗及支持治疗，以保证其安全出院。

本研究中，腹腔镜组术后并发症发生率为15%，开放组为18%，表明腹腔镜手术具有一定的潜在优势。尽管在我们小样本的研究中，两组差异无统计学意义(P=0.518)，但这也符合文献报道的14%～51%的并发症发生率［13-14］。腹腔镜右半结肠癌根治术在大范围淋巴结清扫、大血管离断、肠系膜上静脉、外科干解剖尤其胃结肠静脉支、胰十二指肠下前静脉的解剖与游离等方面存在多个难点，相对于腹腔镜左半结肠切除，腹腔镜右半结肠切除具有更高的技术要求，采取何种手术方式主要取决于患者合并的基础疾病、术者腹腔镜操作技能及患者对手术的耐受程度等。

腹腔镜组中4 例中转开腹，中转率6.67%，符合文献报道的6.1%～18.7%的中转率［3，15］。患者过于肥胖、肿瘤巨大、术前病理分期较晚、术中出血量大、周围组织粘连致解剖不清是中转开腹最常见的原因。本研究中腹腔镜组中转开腹的原因主要为既往腹部手术粘连与术中探查发现肿瘤局部侵犯。文献报道［16］，术中中转与术后并发症呈正相关。本研究中，腹腔镜组术后发生肠梗阻、腹腔出血各一例，均为中转开腹患者。术中淋巴结的清扫与患者的生存率明显相关［17-18］。位于右半结肠的肿瘤，约有4%与6%的患者存在胃网膜右血管与结肠中动脉根部淋巴结转移［19］，清扫上述两处血管根部淋巴结是腹腔镜下根治性右半结肠手术的难点之一。两组患者在淋巴结清扫数量上均大于12 枚，符合我国结肠癌的诊疗规范，但两者相比差异无统计学意义(P=0.742)。

本研究表明，腹腔镜辅助右半结肠切除术在老年患者中是可行的，但需要更长的手术时间，在减少术后并发症及住院时间方面无明显优势。因此，从社会经济学角度而言，腹腔镜外科不一定适于需接受右半结肠切除的老年患者。

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