腹腔镜右半结肠癌全结肠系膜切除术的安全性与可行性分析

洪 进

(绍兴文理学院附属医院，浙江 绍兴，312000)

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁患者生命，发生复发转移者5 年生存率低于5%［1］。全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)是借鉴全直肠系膜切除的理念发展而来，由Hohenberger 等［2］于2009 年首次提出，被称为结肠癌切除的标准化手术方式。随着腹腔镜技术的发展，其在结直肠癌手术中得到越来越广泛的应用。大量随机对照研究结果显示，与开腹手术相比，腹腔镜辅助结肠癌手术具有术中出血少、创伤小、术后康复快等优势［3-5］。CME 自提出后，得到了国内外专家的广泛关注，但关于腹腔镜CME 的临床研究仍较少。2010 年2 月至2012 年2 月我院采用腹腔镜CME 治疗右半结肠癌患者45 例，并以同期采用开腹CME 治疗的患者为对照，探讨腹腔镜辅助手术的安全性与可行性，为腹腔镜CME 的进一步推广与应用提供临床支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010 年2 月至2012 年2 月在我院胃肠外科接受CME 治疗的90 例右半结肠癌患者纳入本项研究，纳入的病例均符合以下标准:(1)术前经电子结肠镜活检、病理检查证实为回盲部、升结肠或横结肠肿瘤;(2)术前未行放化疗，无远处转移，首次对原发病灶进行手术治疗;(3)TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期。将90 例患者按随机对照原则分为腹腔镜组与开腹组，每组45 例。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位及肿瘤TNM 分期等一般资料差异无统计学意义(P ＜0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(¯±s)

表1 两组患者一般资料的比较(¯±s)

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1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜CME (1)麻醉与体位选择:均采用全麻，患者取左侧卧位，向左倾斜10 ～30 度。脐下10 mm 穿孔为观察孔，常规探查腹腔。分别于左乳头线肋缘下4 cm、12 cm左右做10 mm、5 mm 切口为主操作孔、辅助操作孔，右乳头线肋缘下4 cm、12 cm 左右做5 mm 切口为辅助操作孔。(2)血管高位结扎:将小肠拨向左侧腹腔，切开肠系膜上静脉主干表面系膜及血管鞘，自下而上解剖，于根部离断回结肠血管、胃结肠静脉干及结肠中动脉右支血管。(3)完整结肠系膜游离:于右侧Toldt 筋膜与肾前筋膜间的融合筋膜间隙内，由内向外行锐性分离，右侧到达Toldt 线，剥离胰十二指肠前筋膜，尾侧分离达回肠系膜根部下缘，分离一段回肠系膜。(4)回结肠吻合:右侧经腹直肌切口，进行体外标本的切除与回结肠吻合。

1.2.2 开腹CME 手术步骤与腹腔镜手术相似，行腹部正中切口。

1.3 观察指标(1)术中观察指标:手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量;(2)术后恢复指标:下床活动时间、术后住院时间、术后并发症情况;(3)术后随访情况:术后1 年与3 年生存率、局部复发率、远处转移率。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0 统计学软件进行本组数据分析，计量资料与计数资料分别以(¯±s)、百分率表示，组间比较分别使用t 检验、χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中指标的比较腹腔镜组手术均顺利进行，无一例中转开腹。两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 两组术后恢复指标的比较腹腔镜组术后下床活动时间、排气时间、住院时间明显短于开腹组，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组术后并发症发生率分别为6.7%(3/45)与13.3%(6/45)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

2.3 两组术后随访情况的比较两组患者术后1年与3 年生存率、局部复发率、远处转移率差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标的比较(±s)

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表3 两组患者术后随访情况的比较［n(%)］

3 讨 论

CME 是近年出现的治疗结肠癌的新术式，是基于胚胎学、临床解剖学提出的新理念。CME 并不是指切除全部的结肠系膜，而是强调沿Toldt 间隙锐性分离脏层筋膜与壁层筋膜，保证切除范围内的结肠系膜的完整性与高位结扎供养血管，达到清扫淋巴结、淋巴管数量最多的目的［6］。与传统根治手术相比，CME 具有淋巴结清扫数量多、术后并发症少、局部复发率低、术后康复快、生存率高等优点，被认为是结肠癌治疗的标准术式［7］。贾国梁［8］对78 例行完整结肠系膜切除术(观察组)、57 例行传统根治术(对照组)的患者进行回顾性分析发现，观察组总淋巴结清扫数量、Ⅲ期淋巴结清扫数量明显多于对照组，术中出血量显著少于对照组，两组手术时间、术后排气时间、排便时间、住院时间、术后1 年与2 年的总体复发率、总体死亡率无显著性差异。张传海等［9］通过观察40 例行腹腔镜辅助下右半结肠全系膜切除术患者的临床资料发现，手术质量水平的优良率达97.5%(优32 例，良7 例，差1 例)，可见腹腔镜右半结肠全系膜切除术可达到较好的手术质量。

我院通过对90 例行CME 治疗的右半结肠癌患者的临床观察发现，腹腔镜CME 的手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫总数与开腹手术相当，差异无统计学意义(P ＞0.05);而腹腔镜组术后恢复的相关指标明显优于开腹组，即术后下床活动时间、排气时间、住院时间、术后并发症发生率明显优于开腹组，差异有统计学意义(P ＜0.05);表明腹腔镜辅助手术具有创伤小、术后康复快等优点，利于提高患者术后生活质量。孙艳武等［10］研究发现，腹腔镜组与开腹全系膜切除手术的患者，局部复发率、远处转移率、5 年总生存率及无瘤生存率均无统计学差异。Storli 等［11］的研究显示，腹腔镜与开腹组全系膜切除手术的5 年总生存率及无瘤生存率差异无统计学意义。本研究结果与以上研究结果基本一致，腹腔镜与开腹组术后1 年、3 年生存率及局部复发率、远处转移率差异无统计学意义。

通过近年的临床经验，笔者认为应用CME 应注意以下几点:(1)CME 主要适于Ⅰ～Ⅲ期，且癌肿未侵出筋膜脏层的结肠癌患者，对于Ⅲ期患者，手术要求遵循整块切除的原则，行联合脏器切除至周围正常组织，达到R0 切除。(2)腹腔镜辅助CME 的操作难点在于血管的高位结扎与淋巴结清扫，结扎应从根部进行，从而保证对第3 站淋巴结的彻底清扫，以获得最多的淋巴结检出数量。(3)手术应沿胚胎学层面行全结肠系膜完整切除，保证获得由完整结肠系膜包被的肿瘤标本，防止因结肠系膜内血管及淋巴引流暴露而增加肿瘤转移的危险性。

综上所述，CME 作为结肠手术技术上的一次创新，其临床效果优于传统开腹手术，在掌握手术适应证、手术原则及适当手术技巧的前提下，腹腔镜辅助完整右半结肠系膜切除术是安全、有效、可行的，对促进患者术后恢复、提高近期生存率均有积极意义，有望成为结肠癌治疗的标准化手术。本研究初步证实了其安全性、可行性，但由于研究时间的限制，随访时间较短，病例数少，此手术方法能否改善患者远期疗效、提高远期生存率仍有待于对照研究的证实。

［1］ 洪秀宇，张立清，钱春清，等.手术结合术前化疗治疗结肠癌疗效分析［J］.浙江创伤外科，2012，17(2):154-156.

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［3］ 邢加迪，杨宏，陈蕾，等.全结肠系膜切除应用于腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的安全性及疗效分析［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17(3):268-271.

［4］ 叶颖江，高志冬，王杉，等.完整结肠系膜切除在结肠癌手术治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志，2011，31(6):494-496.

［5］ Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer(MRC CLASICC trial):multicentre，randomized controlled trial［J］.Lancet，2005，365(11):1718-1726.

［6］ 王俊峰，韩婷，武健.腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术的临床应用［J］.江苏医药，2014，13(5):8.

［7］ 李国新，赵丽瑛.结肠癌切除标准化手术—全结肠系膜切除术［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(1):14-16.

［8］ 贾国梁.完整结肠系膜切除术(CME)在结肠癌手术中的原则和意义［D］.长春:吉林大学，2013.

［9］ 张传海，许戈良，梁伟，等.腹腔镜辅助完整结肠系膜切除术根治右半结肠癌的有效性评价［J］.中国临床保健杂志，2014，17(2):132-133.

［10］ 孙艳武，池畔，林惠铭，等.腹腔镜与开腹完整结肠系膜切除术的疗效比较［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(1):24-27.

［11］ Storli KE，Sondenaa K，Furbes B，et al.Outcome after introduction of complete mesocolic excision for colon cancer is similar for open and laparoscopic surgical treatments［J］.Dig Surg，2013，30(4-6):317-327.