发生于腹壁下动脉外侧的特殊腹股沟疝一例

沈阳军区总医院 蒋会勇，马 锐，张雪峰

患者男，62 岁，因右侧腹股沟区可复性肿物3 个月来诊。查体:右侧腹股沟区肿物直径约3 cm，半球形，平卧后可还纳腹腔，诊断为右腹股沟疝。于全麻下行腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)。术中采用我们自行发明的逆向穿刺法建立腹膜前间隙［1］。分离疝囊时发现疝囊位于腹壁下动脉外侧，考虑为腹股沟斜疝，但游离疝囊时发现疝囊非常容易分离，仅用简单的牵拉法疝囊即可拉回腹腔，疝囊拉回后可见假疝囊结构，这一点与腔镜下直疝手术的特点极为相似。此外疝囊虽然位于腹壁下动脉的外侧，但与精索关系并不密切，在精索筋膜的外侧，包绕精索的U 形悬吊带也未将其包绕，见图1。继续打开精索筋膜进行分离，未发现精索内有疝囊存在(图2、图3)。表明此疝与常规的腹股沟斜疝有着较大的差别。我们采用巴德大号3D 补片置于腹膜前间隙进行修补(图4)。术后患者恢复顺利，48 h 后出院。

图1 疝囊分离完成后疝的解剖情况

图2 疝囊分离完成，精索筋膜打开后疝的解剖情况

图3 精索血管及输精管均显露后证实精索无疝囊伴随

图4 补片修补疝环缺损

讨 论 随着微创技术在临床上的发展与应用，腹腔镜手术开始用于治疗腹股沟疝。TEP、经腹腹膜前疝修补术是目前腹腔镜疝修补术的两种“金标准”术式［2］。腹腔镜疝修补术的出现使得我们能够在腹壁内侧观察疝的结构，更加深了人们对疝的认识，同时也能发现一些较特殊的疝。

腹股沟疝可分为斜疝与直疝两种，疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行，经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝。由以上定义我们可以发现，直疝与斜疝的区别主要在于两者的疝囊与腹壁下动脉的位置关系不同。在深环内侧的腹横筋膜增厚形成一“U”形悬吊带，精索被此“U”形悬吊带的凹面支撑［3］，因此斜疝发生时疝囊在精索筋膜内，经过悬吊带的凹面进入腹股沟管。本例患者虽然疝囊位于腹壁下动脉外侧，但未通过腹股沟管的内环进入腹股沟管，而是在内环的外侧，经腹股沟管的后壁直接向外突出，与直疝的特点有些相似。我们认为一般情况下内环位于腹壁下动脉外侧，与腹壁下动脉紧邻，两者的间隙很小，不容易形成疝。本病例可能因为腹壁下动脉与内环的间隙较大，加之此处腹横筋膜薄弱从而形成疝。

［1］ 蒋会勇，马锐，郭一君，等.逆向穿刺法建立腹膜前间隙在腹腔镜疝手术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2015，20(6):455-457.

［2］ 姜井颂，张锡山，钟先荣，等.腹腔镜下腹股沟疝修补术的术式选择与效果［J］.中国普通外科杂志，2012，21(2):196-199.

［3］ Lytle WJ.The deep inguinal ring，development，function and repair［J］.Br J Surg，1970，57(7):531-536.