基层医疗机构减重手术起步阶段流程的规范化探讨

吴建林，杨晓平，耿英杰，洪 云，刘志民

(滨州医学院附属淄博市中心医院，淄博市腹腔镜外科工程技术研究中心，山东 淄博，255036)

近几十年，随着人们饮食习惯、饮食结构及行为方式的改变，肥胖问题日益突出，最新的调查显示，我国人群超重、肥胖的发病率分别为12.8%与18.5%［1］，已成为威胁我国人民健康的重大公共健康问题。尽管包括饮食控制、运动量增加、行为方式指导及药物治疗在内的传统减重手段可取得一定的短期效果，但长期疗效往往不甚理想［2-3］。而对于病态性肥胖患者而言，减重手术已被证实为唯一长期有效的治疗方式［4］。在国外，减重与代谢手术历经半个多世纪的发展已经比较成熟。近年，随着我国普通外科医师对此手术认识的不断提高，减重与代谢手术在我国已有“遍地开花”之势［5］。但对于基层医疗机构而言，开展此类手术仍面临患者招募困难、科普宣传经验缺乏、围手术期流程不完善等问题。自2014 年5 月我院开展减重手术以来，已完成手术5 例，其中男2 例，女3 例，平均27.0 岁，BMI 为40.1 ～54.2 kg/m2，短期疗效均满意。本文在查阅国内外文献的基础上，结合我们的初期经验，对基层医疗机构开展减重手术初期阶段患者的招募、围手术期的准备、手术规范、随访与推广等流程作一综述与探讨，以供参考。

1 诊疗团队的筹备

尽管减重手术在国外的发展已较为成熟，但在我国仍处于初级阶段，较有规模的开展不过10 余年，且主要集中于北京、上海、广州、沈阳、南京等大的医疗中心，基层医疗机构普通外科医师对肥胖、2 型糖尿病的外科手术治疗往往缺乏具体的认识，多处于理论储备阶段。而肥胖、2 型糖尿病的外科治疗是一项系统工程，术后长期生活习惯的改变、终生随访及健康指导作用甚至大于手术本身，这与一般普通外科疾病以手术治疗、院内治疗为核心的诊疗方式存在很大区别，因此在开展第1 例手术前即应组建完成相关的诊疗团队，且使之具备围手术期健康指导及长期随访能力。基层医疗机构往往承担本地区繁重的医疗任务，在首例手术开展前组织学科齐全的MDT 团队往往很困难。自2014 年9 月我院决定开展减重与代谢手术，经历了大约8 个月的筹备期，大致包括三个阶段。第一阶段，以派出普通外科学科带头人、学科骨干参加减重与代谢相关学术会议为主，如中国-杜克大学减重大师班、大中华减重外科学院全国巡讲等，还派出核心手术团队进行动物实验，使外科团队初步具备开展手术所需的基本理论及技术基础，制定患者围手术期处理流程与预案，具备围手术期处理能力;第二阶段是普通外科团队与内分泌团队联合，共同外出学习，观摩大型医疗机构组织的义诊、患者联谊会，制定内外科共同参与的患者院内处理流程及院外中长期随访流程，同期安排专业护士赴相关医院学习个案管理师工作;第三阶段初步组建了由普通外科、内分泌科、营养科为核心，麻醉科、ICU 为辅助的小MDT 团队，进一步讨论并明确患者围手术期及术后长期处置的流程，并于2015年5 月11 日“世界肥胖日”举办了第一次义诊活动。基层医疗机构医护人员紧缺，减重与代谢诊疗团队的组织很难一步到位。

2 伦理委员会的审查

在基层医疗机构，减重与代谢手术作为一类有别于传统手术的新技术，在实施前通过医院伦理委员会的审查是必经的步骤，其目的在于最大程度地保护患者利益，保证手术安全性。诊疗团队学科带头人及骨干成员在接受伦理委员会答辩前，应再次总结讨论减重与代谢手术的可行性、前期准备工作有无纰漏、院内院外处理流程是否制定完善、各种设施与器械的准备是否齐全，并将此内容纳入过会文件。必须明确，伦理委员会的审查既是对患者的保护，也是对医护人员自身的保护。

3 患者的招募与筛选

3.1 患者招募在欧美国家，肥胖早已被当作疾病进行治疗，减重与代谢外科手术的发展也已非常成熟，但在我国，人们仅仅将肥胖当作一种体态上的改变，并不认为是一种疾病，而知晓肥胖是可通过外科手术治疗的人群更是少之又少，因此患者的招募是开展手术初期最困难的环节，这样的困难不仅存在于地市级医院，国内大多数减重与代谢外科中心在起步阶段也曾面临相同的问题。参考国内大的医疗中心的发展历程及我们自身起步阶段的经验，我们认为，患者招募最好的方式就是在本地区不遗余力的进行科普宣传。宣传的形式以义诊、交流会、健身活动等面对面的形式为主，但宣传渠道应多样化，除微信的传播、熟人介绍外应尽可能地利用广播、纸媒等渠道，从我们对参加活动的患者调查来看，在业务开展初期，患者获取活动信息的主要途径还是广播、纸媒等渠道，这一点对于同级城市可能比较具有借鉴意义。科普宣传的内容则以肥胖的危害、生活习惯及行为方式的改变、手术效果等为主，目的是让患者了解肥胖带来的不良影响，认识到肥胖是疾病的一种，而不必强求患者短期内即能接受手术治疗。许多重度肥胖患者在参加这类科普活动前已尝试过各种传统的减重方法，对减重手术也已有初步的了解，通过科普宣传活动我们应重点筛选出此类患者，反复沟通，其往往更容易接受手术治疗，术后进一步配合饮食与行为方式指导的决心、毅力也更强，有可能取得更理想的近期与远期疗效，对于起步阶段的工作而言，有可能达到事半功倍的效果。

3.2 患者筛选对于肥胖、2 型糖尿病的手术适应证，CSMBS制定的《中国肥胖、2 型糖尿病外科治疗指南(2014)》已做出了详细的说明［1］，但我们认为在基层医疗机构开展此类手术起步阶段，应结合自身经验与能力，确定相对严格的入组标准，初始阶段选择BMI≥32.5，相对年轻，肥胖并发症较少的单纯性肥胖患者可能更容易保证手术的成功及治疗效果。

4 术前准备

4.1 健康宣教尽管患者入院前已对手术过程及原理有所了解，但往往对术后可能面对的各种不适缺乏准备或心怀恐惧，因此术前针对围手术期的健康宣教很重要，个体化的宣教可使患者相对平稳地度过围手术期，更加积极地配合术后饮食指导。

4.2 病史采集应重点包含以下内容(1)肥胖相关情况:形成时间、体重增减情况;(2)日常饮食习惯及食谱;(3)既往历次减肥方法、持续时间及效果，失败原因;(4)个人史:烟酒嗜好、工作状况、用药情况、过敏史及社会交往情况;(5)女性患者的月经史及生育史;(6)与肥胖相关病史:如糖尿病、高脂血症、高胆固醇血症、高尿酸血症、脂肪肝、原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、睡眠呼吸暂停综合征、月经不调、闭经史及多囊卵巢等病史;(7)消化道恶性肿瘤家族史。

4.3 术前检查为评估患者的手术风险，排除继发性肥胖，了解胰岛功能，对于基层医院而言，除术前常规化验检查外，还应尽可能完善以下检查项目:(1)甲状腺素及促甲状腺素检测;(2)生长激素、皮质激素;(3)空腹及餐后1 h、2 h、3 h血糖，血浆胰岛素、C 肽的测定;(4)心电图;(5)心脏超声;(6)胸部正侧位片;(7)肺功能检测，血气分析;(8)肝胆胰脾肾彩超;(9)电子胃镜检查;(10)肾上腺核磁共振、垂体核磁共振。

4.4 器械准备病房应提前准备加大病号服、专用血压计袖带，体重计;术前必须准备加长型腹壁穿刺针、加长型与可视型穿刺器、32-36F 球囊胃管、合适型号的腹腔镜下切割闭合器及钉仓等。

4.5 多学科会诊根据检查结果评估患者对手术的耐受性，做好各种准备:麻醉科应充分评估患者术中及术后复苏过程可能发生的呼吸循环问题;ICU 应做好术后呼吸循环支持准备，确保设施齐全;内分泌科应制定患者术后血糖监测及控制预案。

5 手术方式的选择

减重与代谢外科术式历经多年的发展与演变，目前比较常用的有三种［6］:腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔镜Roux-en-Y 胃转流术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。其中LAGB虽不切割胃肠道，但由于治疗效果差，并发症发生率较高及修正手术发生率高在全世界范围内手术量呈快速下降趋势;LRYGB 治疗肥胖与糖尿病的近期效果、远期效果均较理想［7］，是欧美国家治疗重度肥胖的首选术式［8］，但其需要进行腔镜下的胃肠道切割及吻合，术后出血、吻合口狭窄、吻合口漏、维生素缺乏等并发症较其他两种术式高［9-11］，操作相对复杂，学习曲线长，在基层医疗机构开展减重、代谢手术初期完成此术式是比较困难的。LSG 治疗减重与糖尿病的效果接近LRYGB，其优势是操作相对简单，术后营养不良的发生率及健康指导的难度均低于LRYGB。国际上近两年，LSG也正超过LRYGB，成为施行例数最多的术式，因此，此术式对基层医疗机构刚刚组建的减重诊疗团队而言是较理想的选择。

6 术后不适的预防及处理

作为一种良性疾病，有效减少患者术后不适感，达到快速康复的效果，不仅可增强患者自身后续进一步配合治疗的信心，对于潜在的手术患者还可起到巨大的示范效果，减少患者心理上对手术的恐惧与排斥，很大程度上降低了减重与代谢团队手术的推广难度。LSG 手术时间短，手术创伤并不大，常见不适的预防及处理见表1。

7 术后随访

术后长期随访及健康指导在肥胖与糖尿病治疗中的作用不亚于手术本身，严格的随诊及针对性的健康指导可最大程度地帮助患者改变原有生活习惯与食谱，是保证术后长期疗效的关键。随访的方式一般是电话随访、微信随访、入院随诊及患者交流会等，在各种随诊的方式中患者交流会形式新颖，大家可面对面地交流自身经验，相互鼓励，更利于增强将新的生活习惯长久坚持下去的信心与毅力，随诊效果最佳，应定期举办。随访内容除包括患者体重变化情况、饮食结构、生活习惯等健康干预项目外，还应根据《中国肥胖、2型糖尿病外科治疗指南(2014)》规定，定期化验特定的实验室检查项目，并根据检查结果进一步调整饮食结构，建立完备的患者档案。我们的做法是将术后患者建立微信群，使不同时期实施手术的患者共同交流术后恢复经验，同时将有手术意愿的患者一同加入群内，共享手术经验，增强对手术的信心。需要指出的是，肥胖症患者或多或少均存在不同程度的心理性疾病，术前、术中、术后的关爱对他们是极大的鼓励，基层外科医师应改变仅行手术的观念，建立“减重一家亲”的理念，是提高手术团队知名度、拉近与患者距离行之有效的手段。

表1 常见不适的预防与处理

8 总结

近年，减重与代谢外科手术在我国逐渐得到外科医师的认可，除在大的医疗中心规模开展外［12-13］，越来越多的地市级基层医疗机构外科医师也开始投身于减重与代谢外科事业，但限于我国人群对肥胖问题认识的不足，往往在起步阶段即面临患者招募、团队组建、科普宣传等方面的困难。在这种情况下，诊疗团队除了应借鉴上级医疗机构在团队建设、手术规范等方面的经验外，还应充分认识到我国三线城市人群在信息渠道、知识层次、接受能力等方面与大中城市的差异及技术水平方面的差距，开展本地化的科普宣传与患者的招募工作，初期严格筛选病例，合理选择术式，确保手术的安全与效果。减重与代谢外科在地市级医疗结构的起步是充满困难的过程，但只要我们持之以恒地付出精力去宣传与推广，积累病例，改进诊疗流程，其会有更广阔的发展前景。

［1］ 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南(2014)［S］.糖尿病临床，2014，8(11):499-504.

［2］ Picot J，Jones J，Colquitt JL，et al.The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bariatric(weight loss)surgery for obesity:a systematic review and economic evaluation［J］.Health Technol Assess，2009，13(41):1-190，215-357，ⅲ-ⅳ.

［3］ Christou N，Efthimiou E.Five-year outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in a comprehensive bariatric surgery program in Canada［J］.Can J Surg，2009，52(6):e249-e258.

［4］ Chan CP，Wang BY，Cheng CY，et al.Randomized controlled trials in bariatric surgery［J］.Obes Surg，2013，23(1):118-130.

［5］ 王存川，翟贺宁.规范与务实——促进我国肥胖症与代谢病外科的健康发展［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(11):1102-1105.

［6］ 王存川，张艺超.肥胖症与代谢疾病外科治疗的发展［J］.中华消化外科杂志，2015，7(14):524-527.

［7］ Himpens J，Verbrugghe A，Cadiere GB，et al.Long-term results of laparoscopic Roux-en-Y Gastric bypass:evaluation after 9 years［J］.Obes Surg，2012，22(10):1586-1593.

［8］ Leslie DB，Dorman RB，Serrot FJ，et al.Efficacy of the Roux-en-Y gastric bypass compared to medically managed controls in meeting the American Diabetes Association composite end point goals of management of type 2 diabetes mellitus［J］.Obes Surg，2012，22(3):367-374.

［9］ Ziegler O，Sirveaux MA，Brunaud L，et al.Medical follow up after bariatric surgery:nutritional and drug issues General recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficiencies［J］.Diabetes Metab，2009，35(6 Pt 2):544-557.

［10］ Thorell A.Clinical Nutrition University:Nutritional support after bariatric surgery.e-SPEN［J］.Eur J Clin Nutrit Metabol，2011，6(5):e96-100.

［11］ Brolin RE，Leung M.Surgery of vitamin and mineral supplementation after gastric bypass and biliopancreatic diversion for morbid obesity［J］.Obes Surg，1999，9(2):150-154.

［12］ 梁辉，管蔚，吴鸿浩，等.快速康复外科在110 例腹腔镜代谢手术中的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17(7):720-721.

［13］ 杨景哥，王存川，胡友主，等.腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路手术治疗超级肥胖症42 例［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(11):1115-1119.