糖皮质激素联合手术治疗肉芽肿性乳腺炎的临床经验

陈壮威，黄晓曦，王红玫

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性病变，又称肉芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、乳腺瘤样肉芽肿等，因发病率低，易被忽视。本病的发病机制至今尚未明确，治疗上也缺乏统一的方案。笔者医院于2013年1月－2014年5月采用糖皮质激素联合手术治疗GM患者19例，取得一定疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 19例均为女性非哺乳期患病，年龄（34.2±3.9）岁，病史1周～4月。已婚18例，未婚1例；已育17例，未育2例；有哺乳史17例。均否认外伤、感染或应用避孕药物史。临床表现：多以乳房肿块就诊，肿块可突然增大伴有疼痛，质地偏硬，边界不清，与周围组织粘连，伴有皮肤红肿或破溃，重者形成脓肿及窦道，发热恶寒少见。病灶多局限于单一象限，以乳腺外周部尤其外上象限多见。

1.2 辅助检查

1.2.1 乳腺超声 GM的超声图像表现为实块型、混合型和管状型3种类型。其中实块型最为多见，超声图像特点为低回声肿块，内部回声不均匀，边缘不清，包膜不完整，后方回声衰减，血流丰富。常伴有同侧淋巴结肿大，但其形态规则，皮髓质分界清楚。

1.2.2 病理检查 所有患者均经病理活检明确诊断，表现为病变以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎，可伴有微小脓肿；小叶内有多种炎细胞浸润，包括可见大量的中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、多核细胞和上皮样细胞。

1.3 治疗 起始剂量采用口服醋酸泼尼松龙25mg／d，2周后如病情稳定，肿块开始缩小可予以减量。一般每周减5mg，至病灶缩小至2cm左右后行手术治疗，术后继续减量至5mg／d，维持1周后停药或连续服用醋酸泼尼松龙6周至病灶完全消失后停药，再进行手术治疗。本组2例就诊时已有脓肿形成，其中1例出现皮肤破溃，根据药敏试验予头孢类药物、甲硝唑联合激素同时应用，病情控制后手术治疗。手术切除范围包括：肉眼可见的皮肤损害、坏死的肉芽组织、扩张导管和积乳囊肿等病灶。在避免乳房外观变形的前提下，尽量多切除病灶周围的临近腺体组织和脂肪，以避免复发。

1.4 结果 所有患者均接受激素联合手术治疗。激素治疗2～3周后病灶开始缩小，大部分患者约4～6周后病灶缩小至2cm以内，遂行区段或扩大象限切除术。术后随访10～12月，仅2例术后局部复发，复发率为10.5%（2／19），治愈率为89.5%（17／19）。2例复发者，1例为原手术部位复发，另1例为非手术部位复发，重新予激素口服治疗，并逐渐减量，待肿块缩小后再次行手术治疗，术后至今未见复发。

2 讨 论

GM于1972年由Kessler和Wolloch首先报道[1]。过去常将GM与导管周围乳腺炎（periductal mastitis，PDM）混淆为同一种疾病。但随着研究进展，多数学者认为GM是一种独立性的疾病，应与PDM区分开来。GM多见于30～40岁经产妇，常有乳汁淤积病史，部分患者有外伤、感染或应用避孕药史。GM病因学至今不明确，可能与局部自身免疫反应、乳汁超敏反应以及口服避孕药等因素有关。

目前GM的确诊缺乏金标准，需以病理诊断为主结合临床表现和其他辅助检查综合判断，如血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、血清泌乳素、自身免疫相关抗体等可作为常规检测；脓液细菌培养＋药敏试验有助于病原学检查；胸部X线片、结核菌素试验可排除乳腺结核；乳腺超声或乳腺X线既可以用于与乳腺癌等疾病鉴别，也可以用于GM治疗效果的评估及随访。

GM目前被认为可能是一种与自身免疫有关的疾病，极少数患者不经治疗可以治愈。临床上外科治疗主要强调病灶的彻底切除，但因GM病变常累及较大范围，而大范围的切除手术常导致乳腺外观严重变形，影响患者术后身心健康。如果口服激素治疗，可以有效控制病变范围避免术后外观破坏。因此糖皮质激素类药物治疗是GM治疗中重要部分。国外文献报道予泼尼松0.75～1mg·kg－1·d－1，治疗时间一般不少于6周[2]，症状缓解后开始减量至停药，需要逐渐减量避免复发。同类型激素如醋酸泼尼松龙的剂量可以换算后给药。本组患者口服醋酸泼尼松龙25mg／d，2周后病情缓解逐渐减量，每周减5mg，第6周维持剂量5mg／d。经激素治疗后，病灶缩小至2cm左右可进行外科手术治疗。Hovanessian等的研究显示，GM诊断明确后应用激素治疗，有效率可达77%[3]。于海静等也报道使用激素联合手术治疗GM，治愈率为93.3%（42／45）[4]，这与本组结果相近。内科治疗疗效不佳或药物不良反应已严重影响生存质量者，也可考虑外科手术。另外，在临床上有应用甲氨喋呤、免疫抑制剂及抗生素等治疗 GM 的文献报道[5－7]，但仍存在争议[8]。

本组19例全部采用激素联合手术综合治疗的方法，其中17例经过激素联合手术治疗后治愈，治愈率为89.5%（17／19）；2例术后局部复发，复发率为10.5% （2／19），复发者经再次激素联合手术治疗后也取得满意效果；19例均避免了全乳切除术。因此，笔者认为激素联合手术是治疗GM的有效方法，其关键是应用激素缩小病灶后，手术中尽量切除皮损和残留的病灶，尤其是要注意切除乳头乳晕后方的病灶，避免微小病灶的残留保留。对有脓肿破溃、窦道形成等急性感染症状者，应先根据药敏试验或经验使用抗生素治疗，防止激素治疗加重感染。为避免复发，术后应指导患者尽量避免使用有催乳作用的食品和药品；定期查体并配合影像学检查。如果复发，则按照初始治疗的用药原则进行新一周期治疗。

[1]Kessler E，Wolloch Y.Granulomatous mastitis：a lesion clinically simulating carcinoma[J].AmJClinPathol，1972，58（6）：642－646.

[2]Jorgensen M B，Nielsen D M.Diagnosis and treatment of granulomatous mastitis[J].AmJMed，1992，93：97－101.

[3]Hovanessian Larsen L J，Peyvandi B，Klipfel N，etal.Granulomatous lobular mastitis：imaging，diagnosis，and treatment[J].AJRAmJRoentgenol，2009，193（2）：574－581.

[4]于海静，王 颀，杨剑敏，等.肉芽肿性乳腺炎的临床病理特征及其综合治疗[J／CD].中华乳腺病杂志：电子版，2013，7（3）：174－178.

[5]Raj N，Macmillan R D，Ellis I O，etal.Rheumatologists and breasts：immunosuppressive therapy for granulomatous mastitis[J].Rheumatology，2004，43：1055－1056.

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[7]Bercot B，Kannengiesser C，Oudin C，etal.First description of nod2variant associated with defective neutrophil responses in a woman with granulomatous mastitis related to corynebacteria[J].JClinMicrobiol，2009，47（9）：3034－3037.

[8]Asoglu O，Ozmen V，Karanlik H，etal.Feasibility of surgical management in patients with granulomatous mastitis[J].BreastJ，2005，11（2）：108－114.