冠状动脉左主干狭窄旁路移植的手术体会

黄日茂，罗万俊，蒋海河，陈 日，杨 扬，刘 巍，林国强

心脏冠状动脉系统分为左冠状动脉系统和右冠状动脉系统，左冠状动脉系统由左主干和其发出的前降支、回旋支及它们的分支组成，心脏2／3以上的心肌由左冠状动脉系统供血，一旦左主干狭窄（left main coronary stenosis，LMS），就会造成大面积心肌缺血，容易发生大面积心肌梗死，预后极差，甚至随时都可能猝死，因而受到临床高度重视。可见选择合适的治疗方法、确定适宜手术时机至关重要。2005年1月－20013年10月，笔者医院为257例冠状动脉LMS患者施行冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass graft，CABG）手术，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 257例中，男性161例，女性96例，年龄（63.4±2.3）岁（54～76岁）。参照美国国家胸外科医师学会数据库，以冠状动脉LMS≥50%作为诊断标准，其中孤立的LMS 11例，LMS合并单纯左冠状动脉系统分支狭窄39例（其中前降支或者回旋支单支病变13例，合并2支病变26例），LMS合并右冠状动脉系统狭窄207例。合并室壁瘤5例，合并瓣膜病变51例，冠状动脉内支架术后57例（左前降支支架术后10例、右冠状动脉支架术后47例）。术前有心肌梗死病史168例，其中急性心肌梗死5例，陈旧性心肌梗死163例；有高血压病史203例；有糖尿病史221例；55例左室射血分数（LVEF）≤30%；术前均有不同程度的不稳定型心绞痛。急诊手术5例，术前平均住院9.5d。

1.2 方法 全组均在气管插管全麻下手术。手术方式分2种：（1）103例在常规体外循环辅助下进行，全麻气管插管后，以3mg／kg肝素化，常规建立体外循环，对需要行二尖瓣成形或者置换者，阻断主动脉，在主动脉根部顺行灌注1∶4冷晶－血心脏停跳液，心脏停跳后进行相应手术，而对于单纯CABG术者，则在建立体外循环术后，在心脏跳动或者心室颤动下，按照全麻不停跳搭桥的方法完成冠状动脉移植操作。先将大隐静脉或者桡动脉与回旋支系统及右冠状动脉系统吻合，后将左乳内动脉远端与前降支吻合，均用7－0prolene线连续缝合，松开升主动脉，待心脏复跳后，侧壁钳钳夹部分升主动脉，打孔器在主动脉根部打孔，用6－0prolene线连续缝合近端吻合。（2）152例采用非体外循环心脏不停跳下行CABG（off－pump CABG，OPCABG），全麻气管插管，以1mg／kg肝素静脉注射，激活全血凝固时间250～350s。使用心脏固定器，在狭窄远端切开冠状动脉后置入分流栓或者用4－0prolene线阻断切口近端冠状动脉，用二氧化碳气体术野吹雾，以保证术野无血清晰。将左乳内动脉远端开口与前降支用7－0prolene线连续缝合，再用7－0prolene线连续缝合大隐静脉与左室后支、对角支、后降支、钝缘支等靶血管远端吻合口。降血压，使收缩压维持在90mmHg（1mmHg＝133.3Pa）左右；控制心率，侧壁钳钳夹部分升主动脉，打孔器在主动脉根部打孔，用6－0prolene线连续缝合近端吻合。在行OPCABG过程中搬动心脏时有7例患者出现心室颤动改为体外循环辅助下完成手术。

2 结 果

257例患者共行远端吻合口681个，人均2.65个（2～4个），其中大隐静脉旁路远端吻合口458个，乳内动脉旁路远端吻合口223个。体外循环组：阻断68min（43～109min），体外循环时间82min（65～146min）；术后48h内常规应用硝酸酯类（单硝酸异山梨酯或硝酸甘油），根据病情泵入正性肌力药物（多巴胺、肾上腺素等），术后呼吸机辅助12h（7～36h）后拔除气管插管。术后出现一过性精神症状24例（非体外循环者6例，体外循环者18例）；术后出现严重低心输出量综合征行主动脉球囊反搏（IABP）支持12例；切口感染6例；消化道大出血1例。术后死亡7例，死因分别为呼吸衰竭2例、围术期急性心肌梗死2例、严重低心输出量综合征3例；其他患者均痊愈出院。

3 讨 论

由于左主干为心脏2／3以上的心肌供血，如果LMS严重会影响左心室的大面积心肌供血，导致心绞痛频繁发作，易发生大面积心肌梗死，也可没有任何明显预兆而猝死，严重影响患者的生存质量。因此一旦确诊，应争取尽快重建冠状动脉血运。随着介入治疗技术的不断发展，部分学者选择LMS行球囊扩张和支架植入治疗。但是由于受到支架材料的影响，支架治疗后的远期并发症可以出现再狭窄、再血管化不完全且发生率较高等缺点，而且介入治疗本身也可以诱发冠状动脉痉挛，对于操作不熟练者也容易发生并发症。因此对于冠状动脉LMS患者的介入治疗对术者和材料要求都较高，不但风险高，还有可能出现再狭窄后猝死的风险，尤其是对于病变以钙化为主，且钙化病变较长等复杂病变患者，CABG的优势更加明显。所以，笔者认为LMS的首选治疗仍然是CABG手术。它能有效地缓解症状，延长寿命，提高患者的生活质量[1－3]。

单纯LMS相对于其他多支病变不同的是存在较少的保护性侧支循环，对左心室功能影响较严重，一旦阻塞极有可能发生大面积急性心肌梗死危及生命，特别是冠状动脉左优势型的患者[4]。因此，手术时机的选择非常重要，可以降低手术前心脏意外事件的发生率，并提高手术疗效，改善患者生活质量。笔者认为，LMS≥50%，无论冠状动脉主要分支的病变程度如何和有无临床症状，都应尽早行CABG建立血运。如果患者LMS＞70%、频发不稳定心绞痛、近期有心肌梗死并血流动力学不稳定，经药物治疗效果不佳者应急诊手术，本组5例急诊手术者即是这种情况。但急诊手术死亡率和并发症都相对高些，如果经治疗后血流动力学稳定、且有侧支循环者可行限期手术。大量资料统计表明，只要手术指征选择合理，LMS行CABG有较好的效果[5]。对于限期手术，围手术期最好停用口服抗凝药，改用皮下注射低分子肝素，以防止血液黏滞度过高。但近期笔者的经验显示，术前不停用阿司匹林并没有增加术后出血的风险，但如果停用氯吡格雷＜5d，术后出血相对偏多。术前应用β－受体阻滞剂和（或）钙离子阻滞剂控制血压；因为ACEI类药物可能会引起患者刺激性咳嗽，建议围术期停用，改用其他类的降压药；应用硝酸酯类药物缓解心绞痛；有糖尿病者应控制血糖于满意水平；对于血流动力学不稳定或者LVEF＜30%心功能差的患者，术前应行右侧股动脉插管准备IABP[6]。术后常规应用硝酸酯类药物，如果有动脉桥应用地尔硫卓等钙离子拮抗剂患者，根据心功能情况决定是否应用多巴胺等正性肌力药物。CABG术后死亡的主要原因是低心输出量综合征和围术期心肌梗死，术后要予以重视。本组术后出现严重低心输出量综合征或围术期心肌梗死的患者有15例，使用大剂量正性肌力药物（多巴胺）后加用IABP，康复出院10例，死亡5例，原因主要是早期应用IABP犹豫，错过了最佳时机。近几年来，对于围术期血液动力学不稳定或者需要大剂量血管活性药物的患者，应尽早使用IABP，治疗效果满意，因此掌握IABP的使用时机非常重要。

LMS手术时麻醉诱导过程中，需要注意心肌氧供需平衡，严格控制入量避免心脏前负荷过重，严格控制血压避免心脏后负荷过重，防止心律失常、围术期心肌梗死的发生。左主干发出前降支、回旋支，LMS后，前降支、回旋支双支缺血。因此在前降支、回旋支系统均应建立旁路以提高LMS患者心肌再血管化的程度，有利于术后左心功能恢复，有利于远期疗效。对于心肌保护，笔者采用在主动脉根部插灌注管，顺灌1∶4冷晶－血心脏停跳液，临床效果满意。OPCAB作为一种合理、可行、安全的手术方式，特别是能够减少一过性精神症状（本组OPCAB 6例，而体外循环下有18例）等并发症，已经得到众多学者的认可[7]，但对于左冠状动脉主干严重狭窄伴多支血管病变的患者，由于在心脏搬动的过程中容易出现血压下降、心律失常甚至心室颤动，因此对于off－pump的应用仍有争议[8]。近几年，笔者对LMS患者在off－pump的过程中，采用先行前降支搭桥，再按对角支、右冠状动脉系统、回旋支系统的顺序，对于LVEF＜25%的患者，先行IABP治疗，绝大部分患者都可以在off－pump下完成。但对于左心室明显肥大（左心室舒张末期容积＞65mm）或心功能较差，心脏容易激惹的患者，笔者主张尽可能用体外循环心脏停跳下或者体外循环辅助心脏跳动或者心室颤动下进行搭桥手术。近年来，也有越来越多的学者提出“杂交”（Hybrid）的手术方式，通过内科介入和外科CABG联合的术式来共同治疗合并冠状动脉LMS的患者，以取得更好的效果，也许是以后的一个趋势[9]。

总之，治疗LMS最安全、有效的方法目前仍然首选CABG。选择适宜的手术时机、精确实行再血管化和围术期的正确处理，是减少LMS患者心肌梗死事件发生、防止猝死和提高手术疗效、改善生存质量的关键。

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