腹腔镜全膀胱切除术治疗膀胱憩室癌4 例报告及文献复习

孙 吉，林连祥，范 祎，於裕福，华棋燕，陈丽锋(浙江萧山医院，浙江 杭州，311202)

膀胱憩室是膀胱黏膜层通过薄弱的肌层疝出形成，膀胱憩室的病因主要是下尿路的梗阻及膀胱内压力升高，还有部分原因系膀胱与输尿管连接部肌层先天薄弱或排列紊乱。如膀胱憩室合并出现间歇性无痛性全程肉眼血尿应高度怀疑并发憩室癌。膀胱憩室癌极为罕见，发生率为0.6%左右［1］。2008年3 月至2015 年1 月我科收治4 例膀胱憩室癌患者。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院收治的4 例患者中男3 例，女1 例，中位年龄62 岁，均以肉眼血尿来我院就诊，其中2 例为间歇性无痛性全程肉眼血尿，另2 例间歇性全程血尿伴尿痛。收治的患者均无尿频、尿急等不适。

1.2 术前检查及准备体格检查未及异常，B 超检查均提示有膀胱憩室，1 例发现有憩室内占位，合并良性前列腺增生1 例，憩室内合并结石1 例。CT 提示4 例患者膀胱憩室内低密度影，中位CT 值为39.16 HU，增强后中位CT 值为73.54 HU，憩室内肿物有不同程度的增强，而膀胱周围未见肿大淋巴结。4 例患者均接受膀胱镜检查，发现膀胱憩室，位于左侧壁2 例，右侧壁2 例，憩室口中位直径为2.97 cm，4例患者膀胱镜检查均能进入憩室内，见憩室内有菜花状肿物，基底较宽，中位大小为1.53 cm，成功活检送病理均提示为肌层浸润性膀胱憩室癌。B 超、胸部CT、ECT 等检查未发现远处脏器及骨转移，CT 尿路成像提示双侧上尿路成像正常，无肾积水、囊肿及肿瘤。心脏彩超提示患者心功能良好，肺功能检查提示1 例小气道功能稍低下，术前检查提示均无明显手术禁忌。术前3 d 起服用链霉素片、甲硝唑片;术前2 d进半流质;术前1 d 进流质;术前晚、术日晨灌肠并留置胃管。

1.3 手术方法4 例患者均行腹腔镜全膀胱切除术，其中3例行回肠代膀胱尿流改道术，回肠末端距回盲部10 ～15 cm处切除15 cm 游离肠袢，将近端与远端回肠断端于游离肠袢上方行端端吻合，将输尿管、肠袢缝合，F7 单J 管经肠腔拉出远侧端外后固定，缝闭肠袢的近端，将远端自右下腹切口拉出，固定后将回肠段外翻，形成乳头，佩戴集尿袋。1 例行双侧输尿管皮肤造口术，采用两下腹斜切口，于腹膜后分离双侧输尿管中下段，置入F7 单J 管，固定后将输尿管断端拉出两下腹斜切口，将双侧输尿管末端并腔外翻形成乳头，佩戴集尿袋，手术均获成功，无中转开放手术。

2 结 果

手术均顺利完成，中位手术时间326.48 min，膀胱全切术均在腹腔镜下完成;术中中位出血量为504.13 ml，术中1 例患者输红细胞悬液，术后中位引流液量306.87 ml，中位引流时间5.79 d，术后3 ～6 d 肠道功能恢复。1 例术后发生尿漏，保守治疗后症状消失;发生呼吸道感染1 例，经抗感染治疗后痊愈;1 例出现不完全性肠梗阻，留置胃管及胃肠减压等保守治疗后痊愈。术后病理结果均系尿路上皮癌，分级分别为G1级1 例，G2级2 例，G3级1 例。

4 例患者术后中位随访时间39 个月，其中1 例于术后31 个月死于远处肿瘤转移，余3 例患者均无瘤生存，其中1 例于18 个月出现造口周围皮肤皮炎，进行相应处理后症状好转;1 例于23 个月出现输尿管回肠吻合口狭窄，行二次手术治疗后治愈。

3 讨 论

膀胱憩室系膀胱黏膜自逼尿肌纤维疝出形成，可分先天性与继发性，先天性于10 岁以前发生，继发性系各种原因引起的膀胱内压增加使膀胱壁受压导致黏膜外翻从而疝出，多发生于60 岁以上的老年男性，且憩室多出现在膀胱侧面［2］，而膀胱镜所见的憩室口较小、底较大，从而使积聚的尿液引流不通畅，长期残留的尿液会继发感染，反复感染致膀胱移行上皮鳞化或腺化等，最终癌变［3］，其最常见的病理为尿路上皮癌、鳞癌，由于膀胱憩室壁薄，肌层发育不良或缺损，且憩室癌恶性程度较高，进展较快，因此易发生早期浸润或远处器官转移［4］。

间歇性全程无痛性肉眼血尿为膀胱憩室癌典型的临床特征，本组4 例患者均有上述症状。CT 对诊断膀胱憩室癌及评估浸润生长、判断淋巴结转移情况均具有较高的影像学价值，尤其对膀胱憩室癌的肿瘤分期与分级有一定的优越性［5-6］。而当造影剂因种种原因如膀胱憩室较大而憩室口小不能流入憩室内，则容易错误诊断为膀胱肿瘤或其他盆腔肿瘤。这时，就需要借助内镜检查如膀胱镜［7-8］，膀胱镜检更加直观清晰地观察膀胱憩室口径大小及憩室内肿瘤的大小、位置、形状及基底生长情况等，活检钳钳取组织以明确病理结果，初步评估肿瘤的分期分级、恶性程度、浸润生长等情况，为制定下一步的手术治疗或放化疗方案提供重要依据。膀胱憩室颈口小、膀胱憩室癌小且合并结石形成或有较多凝血块时膀胱镜插入观察不清及活检组织有难度，有学者报道可用输尿管硬镜进入憩室窄颈口钳取组织活检且取得成功［9］，对不能在膀胱镜下钳取组织进行活检的患者，应选择术中快速冰冻组织切片确诊，根据快速冰冻切片结果选择适当的手术方式，如保留膀胱手术(膀胱部分切除术)或行根治性膀胱全切术，本组4 例患者均行膀胱镜检查并活检成功，证实病理为浸润性膀胱憩室癌后行微创腹腔镜全膀胱切除术。

肌层浸润的膀胱憩室癌的治疗方法以手术治疗为主，辅以膀胱灌注化疗、全身化疗及放疗等综合治疗，本文主要探讨手术治疗，主要包括微创的经尿道膀胱憩室癌电切术、开放行膀胱部分切除术、开放膀胱憩室癌根治术［10］，随着泌尿外科微创技术的日益精进，术者操作技术的日趋成熟，在腹腔镜下完成全膀胱切除已不是难事，而对于膀胱憩室癌浸润肌层的患者，我们选择行腹腔镜全膀胱切除术治疗，其优点是创伤小、出血少、康复快，根据指南治疗方案，我们认为，对于Ta、T1期G1级、T1期G2级的尿路上皮癌患者，内镜下观察膀胱憩室颈口利于电切镜进出操作手术，且操作不复杂的可采用微创经尿道膀胱憩室癌电切术［11］，术后辅助以规律足疗程的膀胱灌注化疗，可在一定程度上预防膀胱癌的局部复发，延长预期寿命。T2期的尿路上皮癌或非尿路上皮癌患者应行根治性膀胱全切术，必要时辅以放化疗提高生存期及存活率，改善生活质量。与正常膀胱壁相比，膀胱憩室壁缺乏纤维肌层，很难辨别浅表性肿瘤与浸润性肿瘤。理论上讲，膀胱憩室癌更加容易早期就发生膀胱以外如直肠、前列腺等盆腔侵犯。基于此原因，有学者认为，膀胱憩室癌无T2期这个分期，而是从T1期直接跳到T3期［1］。然而，肿瘤生物学行为上描述对于癌肿侵犯膀胱周围组织的情况也不应划分为T3期，因为膀胱憩室癌不需要足够的浸润性生长潜能即可通过变薄的憩室壁侵犯膀胱周围脂肪。而本组4 例患者膀胱镜检病理提示均为肌层浸润性膀胱憩室癌，遂行根治性全膀胱切除术，我们均在腹腔镜下完成膀胱憩室癌根治术+Bricker术，无一例中转开放，术后患者康复较快，无明显并发症发生，手术安全、可靠、有效。

此前许多学者报道膀胱憩室癌预后差，存活时间短，然而近期研究发现患膀胱憩室癌的术后随访预后较好，生活质量尚可，Golijanin 等［1］报道非浸润性膀胱憩室尿路上皮癌的五年特异性生存率为83%±9%，而浅表浸润性膀胱憩室尿路上皮癌的五年特异性生存率为67%±7%，非尿路上皮癌病理类型的膀胱憩室癌包括鳞癌、腺癌等，发病率均不高，但预后差［12］，且有早期浸润行为，易局部复发、远处脏器转移。而本组4 例患者膀胱憩室癌根治术后，病理提示无切缘阳性，中位随访时间39 个月，1例死于肿瘤远处转移，余3 例无瘤生存，存活率较高。

膀胱憩室癌是罕见的泌尿系肿瘤之一，临床表现并不复杂，但有时具有一定的隐蔽性，癌肿易侵犯膀胱外组织，如直肠、前列腺等，故应早期检查发现诊断与治疗，疗效较满意，部分患者可彻底治愈。此外，对于膀胱憩室合并感染、结石的患者，建议尽早手术切除憩室，以防止发生癌变。膀胱憩室癌手术治疗较彻底，而我们主张在腹腔镜下行膀胱全切术治疗膀胱憩室癌，对术者要求较高，但有其独特的安全性与有效性。

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