张光华“一分为三”辨治慢性肝病血瘀证经验

★ 何玲 张光华 (成都中医药大学附属医院 成都610000)

张光华教授幼从家学，师承当今伤寒泰斗刘渡舟先生，四川省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医、教、研五十余载，善用经方，长于慢性肝病诊治，早在20多年前就以《伤寒论》为基础，提出“一分为三”的辨证体系。张教授认为:人体分上、中、下三焦，病情有轻、中、重度，病性有实、虚、虚实夹杂三类，疾病有发生、发展、消亡(包括痊愈、质变、死亡)［1］等等，这一体系极具特色。现将张教授“一分为三”辨治慢性肝病血瘀证经验总结整理如下。

慢性肝病包括了各种慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化及肝癌等，这体现了疾病最初发生于炎症、进而发展为肝纤维化、最后导致肝硬化及肝癌甚至死亡的结局(消亡)的三部曲。该病见于中医学“胁痛”“徵积”“鼓胀”等范畴。张教授认为“瘀血”既是上述疾病共同存在的病理因素，且贯穿疾病的整个发展过程，最终又成为疾病发展的病理结果，这即是“一分为三”理论的体现。正如《素问·举痛论》言:“血泣不得注于大经，血气稽留而不得行，故宿昔而成积矣。”慢性肝病对微循环障碍结缔组织增生表现为血瘀证，活血化瘀法具有抑制或抗纤维化作用足以证明这一理论，张老师对此总结出，肝病多走瘀血道路，充分认识、多层次地探讨肝病血瘀证，方能准确运用活血化瘀药以抗纤维化，减轻肝损害，改善肝功能，以达逆转纤维化，延缓肝硬化发生的目的。

张教授在肝病诊疗过程中，根据“一分为三”的理论将肝病血瘀证分为三型:气滞血瘀型、血分瘀热型、瘀血内结型。血瘀证已然是一个实证，但这一分型分别代表在“血瘀证”这一基础上，体现合并邪气致病的三个层次:气滞(浅)、血热(介于二者之间)、瘀血(深);气滞易除，血分热尚能清，瘀血内结而成癥积则非一日之功，难于消除，让医者明白各型的治疗难易，疗程的期限(短期、中期、长期)。其中血分瘀热型为瘀血证主要病机［2］，将之分为轻、中、重度，又体现该型的三个疾病程度，具体如下:

1 气滞血瘀型

慢性肝病见胁腹疼痛(性质为胀痛或刺痛)，走窜不定，伴情志失畅，疼痛因性情变化而起伏，嗳气矢气则舒，舌色暗，脉弦者。张教授认为肝为血室，主气机疏泄，故肝病可因气滞导致血郁而见血瘀证，也可因瘀血内存加重气机不畅，无论何种情况都可予四逆散加减，可加赤芍、三七共奏疏肝行气、活血化瘀之功;腹痛者加入丹参饮以养血行气止痛(改檀香为广木香，一般的煎煮法檀香的有效成分不能释放出)，兼有血分热证者，加丹皮、栀子以凉血化瘀，栀子不仅清气分之热，还可活血凉血，即张老师命名的“丹栀四逆散”，还可加入郁金，行气凉血活血;兼热明显，加黄芩、栀子，名为“芩栀四逆散”，主气郁化热。血瘀、气滞均明显，症见胸胁不适或疼痛、刺痛，夜间明显，有舌下脉络迂曲，并见胸闷易怒等症，予血府逐瘀汤去白芍加赤芍，去熟地加生地，以加强凉血活血化瘀，调畅气机作用;情志不畅则加入五花解郁饮(腊梅花、玫瑰花、合欢花、葛花、月季花)舒畅情志以解郁，轻轻宣通;兼有头痛者，可加香白芷、冰片、葱白以通络止痛，是仿通窍活血汤。呃逆、嗳气者合旋覆代赭石汤或半夏厚朴汤。

2 血分瘀热型

2.1 血分瘀热型(轻度)慢性肝病(如自身免疫性肝炎或慢性乙肝病毒大量复制时早期)仅见舌边尖红，唇红不暗，辅助检查球蛋白，肝纤谱正常，肝功损害轻度，无它症者，属血分瘀热型(轻度)。《金匮要略》有如下记载:“此为热入血室，其血必结，......小柴胡汤主之”。张教授常予小柴胡汤疏达表里之郁热，加丹皮、赤芍、三七、郁金加强清化瘀热之功，该方从整体角度改善肝功能，肝微循环障碍，协助抑制病毒，同时研究发现己肯定了该方的抗纤维化作用［3］。

2.2 血分瘀热型(中度)慢性肝病(如自身免疫性肝炎、慢性乙肝重度、重型肝炎等)见重度反复或持续存在唇舌鲜红或红绛、胁肋或腹隐痛、刺痛，鲜红的蜘蛛痣及肝掌，仅仅小柴胡汤不足为力，予犀角(用水牛角粉代)地黄汤加味以清热凉血。

2.3 血分瘀热型(重度)在中度基础上并见鼻衄、齿衄、肌衄、呕吐鲜血者，即《内经》“诸逆上冲，皆属于火”，甚有性命之忧。张教授常以泻心汤加减以泻火止血，《金匮要略》“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”如呕血明显势急者，合入张锡纯的寒降汤，其止血效果良好。

对中重度血分瘀热型伴有黄疸者，仲景认为属“淤热在里”，治疗当予犀角地黄汤合茵陈蒿汤加减，即《伤寒论》“此为淤热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，当随证加减且可配合清开灵针剂静滴;热症明显，烦渴甚，饮水多者，合黄连解毒汤，配合食疗五汁饮。

3 瘀血内结型

各种慢性肝病恢复期、慢性肝炎出现肝纤维化(辅助检查常提示有或B超异常，或肝纤谱异常或血清球蛋白升高)、肝病后期，见舌下瘀中重度，舌有瘀点瘀斑，唇面目胞晦暗，肝脾肿大或肝缩小者，属瘀血内结型。张教授常与予大黄蟅虫丸口服，以防治肝纤维化或肝硬化形成;若瘀血停滞，血瘀明显，B超或肝穿示肝纤维化、肝硬化形成者，予鳖甲煎丸加减，该方有软坚化瘀散结功效，张老师在该方中常去鼠妇、水蛭等，加天龙、九香虫、丹参、三棱、莪术等，仲景核桃承气汤也可随证加减灵活运用。

4 典型病例

患者易某某，男，48岁，职员。因反复“呕血”于2009年5月、9月两次在某三甲住院治疗，诊断为“1.乙肝肝硬化失代偿期;2.食道静脉曲张破裂出血”。同年10月到我院门诊治疗，诊见:面色晦暗，神倦乏力，纳差，口干不欲饮，小便黄，大便不成形，腹部未扪及包块，舌红有瘀点苔白腻，舌底脉络迂曲重度，脉弦。辅助检查:(1)血常规:白细胞2.9×109/L、血红蛋白106g/L、血小板62×109/L;(2)乙肝五项:HbsAg(+)、抗-Hbe(+)、抗-Hbc(+);(3)肝 功 能:ALT 65U/L、AST 55U/L、TBIL 25.3μmol/L、DBIL 12.5μmol/L，IBIL 12.8μmol/L，总蛋白72.7 g/L，白蛋白32.2 g/L，球蛋白40.5 g/L;(4)CT提示:肝硬化、脾大。(5)胃镜:食道静脉曲张重度。此乃慢性肝病血瘀证中瘀血内结型，治以鳖甲煎丸加减，活血化瘀、软坚散结，方药如下:鳖甲20g先煎，阿胶5g烊化，土鳖虫10g，柴胡20g，黄芩20g，法半夏10g，党参20g，厚朴10g，赤芍30g，牡丹皮10g，茯苓20g，炒白术10g，生甘草3g。一月后复诊，患者自诉乏力减轻，食欲好转，大便变软，小便仍黄，口苦眼干，舌脉同前。复查:(1)血常规:白细胞3.3×109/L、血红蛋白115g/L、血小板68×109/L;(2)肝功能:总蛋白74.0g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白39.5g/L。上方去阿胶，加郁金10g以凉血化瘀，川牛膝20g引热下行。以后一直以上方随证加减治疗，病情稳定。2014年随访，未再出现呕血，精神食欲均可，目胞偏暗，面色晦暗消失，舌红苔薄白，未见瘀点，舌底脉络迂曲中度，胃镜:食道静脉曲张中度，CT提示:肝硬化、脾大。此病例紧扣瘀血内结的病机，活血化瘀、软坚散结双管齐下贯穿治疗始终，使得这一难以逆转之症得以好转并有效控制，然症状改善较易，要减轻或消除淤血这一病因却需要长程治疗，不得松懈。

当血瘀证病人有出血或有出血倾向时(常见于血小板低肝硬化或血小板功能差病人)，张教授特别强调运用“一分为三”法选择使用三类活血化瘀药物:凉血化瘀、养血活血、破血逐瘀。一方面，防凉血太过则生瘀，如郁金、大黄等使用时间不宜过长;另一方面，防化瘀太过而加重出血，禁用三棱、莪术、水蛭、斑蟊等破血之品;所以张教授常选用第三法，常选养血活血之品如丹参、赤芍、三七之类，临床上张老师推荐三七，该药化瘀止血而不留弊。

此外，张教授特别强调避免使用有明显肝毒性药物如川楝子［4］、斑蟊［5］等，不得已用之，则当用药克制其毒性。

［1］张光华.《伤寒论》“一分为三法”的辨证方法初探［J］.北京中医学院学报，1987，10(3):23-24.

［2］廖祈祈，张凌云.张光华教授诊治肝纤维化的经验［J］.四川中医，2001，19(10):11-14.

［3］田字彬，帅峰，孙桂荣，等.小柴胡汤对实验性肝纤维化大鼠TIMP-1 mRNA表达的影响［J］.青岛大学医学院学报，2004，40(3):224-226.

［4］陈晨，王蓓，余黎，等.中药肝毒性成分研究进展［J］.药学与临床研究，2012，20(2):148-151.

［5］张凤山，张健，王兆荃.药物性肝病的诊断和治疗［J］.当代医学，2013，19(14):14-16.