浅议股骨颈骨折的损伤程度鉴定

陈伟杰

（宁波市江东区公安司法鉴定中心，浙江宁波 315040）

·经验交流·

浅议股骨颈骨折的损伤程度鉴定

陈伟杰

（宁波市江东区公安司法鉴定中心，浙江宁波 315040）

法医学；创伤和损伤；股骨颈骨折；损伤程度

股骨颈骨折是一种常见的骨折类型，也是法医临床学鉴定中常见的损伤，但对该损伤的鉴定意见却常有争议，甚至影响诉讼。本文通过分析股骨颈骨折损伤程度鉴定中的难点，就如何应对股骨颈骨折损伤程度鉴定进行探讨。

1 股骨颈骨折的损伤机制及并发症

股骨颈骨折的损伤机制可分为两类，其一是外力直接作用于股骨大粗隆，传递至股骨颈而发生骨折；其二是负重肢体处于旋转状态，股骨颈受剪切应力而发生骨折。老年人一般都有不同程度的骨质疏松，抵御外力的能力降低，易发生股骨颈骨折，摔跌伤是引起老年人股骨颈骨折常见的原因；青壮年骨质致密，造成股骨颈骨折的暴力一般较大，损伤也更为严重，车祸伤及高坠伤是引起青壮年股骨颈骨折的主要原因[1]。股骨颈骨折虽然已有多种治疗手段，但股骨颈骨折不愈合和股骨头坏死这两种并发症的发生率仍然较高。一般认为股骨颈骨折不愈合率约有2%～22%，股骨头坏死发生率约为10%～43%，是全身骨折中不愈合率及坏死发生率最高的骨折类型[2]。

2 《人体损伤程度鉴定标准》中关于股骨颈骨折的鉴定条款

《人体损伤程度鉴定标准》中股骨颈骨折专门性的条款有两条，即5.9.2k）条“股骨颈骨折或者髋关节脱位，致股骨头坏死”和5.9.3g）条“股骨颈骨折未见股骨头坏死，已行假体置换”。与股骨颈骨折相关的条款有七条，即涉及关节功能的5.9.2a）、5.9.3a）、5.9.4a）条与涉及长骨骨折的5.9.2l）、5.9.3d）、5.9.3e）、5.9.4f）条。通过上述条款可知，股骨颈骨折因其严重程度、治疗方式及治疗结果的不同，在损伤程度鉴定时可能评定为轻伤二级、轻伤一级、重伤二级，损伤程度跨度较大。

3 股骨颈骨折损伤程度鉴定的难点及应对

3.1 对鉴定时机的把握

伤后即行股骨头置换术的，出院后便可鉴定为轻伤一级；但对于伤后未立即行股骨头置换术的，鉴定时机的把握成为难点。《人体损伤程度鉴定标准》对鉴定时机做了一些规定，但仍显笼统。如“对疑难、复杂的损伤，在临床治疗终结或者伤情稳定后进行鉴定”，并没有规定具体明确的鉴定时间。股骨颈骨折愈合较慢，骨折不愈合及股骨头坏死发生率高，临床治疗终结时间多在6个月以上。股骨颈骨折经治疗后6个月仍不愈合，临床即可诊断为股骨颈骨折不愈合；而股骨颈骨折临床愈合也并不意味着今后不发生股骨头坏死。据报道[3]，股骨颈骨折后股骨头坏死多发生于伤后1～3年。但伤害案件的办理有时限规定，不可能无限推迟鉴定时机。因此，笔者认为对于股骨颈骨折，可在临床一期治疗（一般为出院后）结束后，以骨折原发性损伤作出轻伤一级或轻伤二级的初次鉴定，并在该鉴定中详细阐明可能发生的并发症及髋关节功能障碍等后果，注明必要时应行补充鉴定。随访中，如发现骨折不愈合或股骨头坏死等并发症，可行补充鉴定。随访期一般宜1～3年。

3.2 如何认定由外伤引起股骨头坏死

股骨头坏死除可由股骨颈骨折引起外，慢性乙醇中毒或长期使用糖皮质激素等均可引起骨组织自身病变，亦可导致股骨头坏死。对股骨颈骨折后股骨头发生坏死的，鉴定人应对其股骨颈原发骨折部位、形态、严重程度，两侧股骨头形态对比，股骨头坏死发生时间与原发伤的时间间隔及饮酒史、用药史等仔细分析、判断，以排除自身病变引起的股骨头坏死，并阐明外伤、慢性乙醇中毒或使用药物与股骨头坏死的因果关系等。

3.3 老年人外伤后的股骨颈骨折

目前，对于老年人股骨颈骨折的性质认识尚不统一，因为老年人普遍存在骨质疏松，通常认为老年人股骨颈骨折是一种病理性骨折。笔者认为对老年人股骨颈骨折的损伤程度鉴定应具体情况具体分析。对老年人股骨颈骨折的损伤程度鉴定，应详细查明骨折形成的具体原因、暴力大小及其有无骨质疏松和骨质疏松程度，按照《人体损伤程度鉴定标准》中第4.3条“伤病关系处理原则”进行鉴定。若遭受暴力巨大，而伤者骨质疏松程度未达临床骨质疏松症诊断标准的，应视作外伤性骨折；若遭受的暴力巨大，同时伤者骨质疏松程度也达到临床骨质疏松症诊断标准的，可考虑外伤与疾病共同作用所致；若遭受暴力轻微，且伤者骨质疏松程度也达到临床骨质疏松症诊断标准的，则应视作病理性骨折，不宜进行损伤程度鉴定。

[1]Ly TV，Swiontkowski MF.Treatment of femoral neck fractures in young adults[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90（10）：2254-2266.

[2]Su Y，Chen W，Zhang Q，et al.An irreducible variant of femoral neck fracture：a minimally traumatic reduction technique[J].Injury，2011，42（2）：140-145.

[3]卞晶晶，高晓东，王晓明，等.股骨颈骨折法医学鉴定的回顾性研究[J].中国法医学杂志，2003，18（1）：17-18.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.015

1004-5619（2015）06-0474-01

2015-05-13）

（本文编辑：陈捷敏）

陈伟杰（1978—），男，硕士，主检法医师，主要从事法医病理学和法医临床学鉴定与研究；E-mail：welkey@163.com