小肠部分切除术后法医学伤残评定2例

陆晓

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

小肠部分切除术后法医学伤残评定2例

陆晓

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

法医学；创伤和损伤；小肠；切除术；伤残评定

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情及病史摘要

刘某，男，57岁，某年12月7日因纠纷被人用钝器打伤腹部，急诊住院。现病史：入院前6h与他人发生争执，左下腹部被踢后，下腹部疼痛不适，呈持续性钝痛。腹部立卧位片示：两侧膈下游离气体影。急诊行腹腔镜检查+小肠（部分）切除吻合+腹腔冲洗术等治疗，术中见小肠一破裂口，破口占肠管周径1/2圈，切除破裂及血供较差小肠肠段15cm，吻合器行小肠吻合。12月25日出院，出院诊断：急性弥漫性腹膜炎，腹部闭合性外伤后，小肠破裂。某市公安局损伤伤残鉴定中心鉴定其外伤致小肠破裂穿孔，行小肠（部分）切除吻合术，构成重伤。

1.1.2 法医学检验

查体：身高172 cm，体质量67.5 kg，较前稍减轻,体型一般。腹部下方有一条手术瘢痕和引流口瘢痕，愈合可。腹软，无明显压痛及反跳痛。

鉴定意见：被鉴定人刘某因故被他人外力作用致腹部损伤，入院后急诊行腹腔镜检查等，术中切除破

裂及血供较差小肠肠段15cm，吻合器行小肠吻合等。目前本中心鉴定时，刘某诉体质量较前稍减轻，经计算其身体质量指数（body mass index，BMI）指数在正常范围。比照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下称《道标》）中第4.9.6a）条之规定，其小肠部分切除的后遗症相当于道路交通事故九级伤残。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情及病史摘要

鲁某，男，36岁，某年10月26日晚因交通事故致腹部受伤。外伤后腹部疼痛不适1h入院。入院后急诊行小肠切除+肠系膜多处挫裂伤修补术，术中切除破裂和挫伤严重的小肠肠段约50cm，术后行对症治疗，治疗期间再次出现腹痛和反跳痛，手术探查发现部分小肠缺血坏死，再次切除小肠肠段约80cm。术后给予对症营养支持等治疗。11月9日出院，出院诊断：小肠多处挫裂伤，小肠系膜多处挫裂伤。

1.2.2 法医学检验

查体：身高179cm，体质量58kg。自诉伤后至今9个月余，大便较稀薄，每天4～6次，体质量明显下降。腹部有一条长11.5cm纵行手术瘢痕，腹平软，无明显压痛及反跳痛。大便常规检查可见脂肪小滴。

鉴定意见：被鉴定人鲁某因交通事故致腹部损伤，临床诊断为“小肠多处挫裂伤，小肠系膜多处挫裂伤”，先后行小肠切除+肠系膜多处挫裂伤修补术和部分小肠缺血坏死手术切除术等治疗，两次手术累计切除小肠130cm。被鉴定人伤后至今9个月余，自诉大便较稀薄，每天4～6次，体质量明显下降。目前其大便常规可见脂肪小滴，说明其小肠吸收功能下降；目前其BMI为18.10，低于正常，故认为其小肠部分切除后已影响消化吸收功能。依照《道标》第4.8.6a）条之规定，其小肠部分切除的后遗症已构成道路交通事故八级伤残。

2 讨论

在涉及腹部外伤的交通事故和人身损害刑事案件中，小肠损伤常占较大的比例。小肠及其系膜在腹腔内所占体积较大，分布较广，又缺乏坚固的保护，约占腹部损伤的1/4[1]，且可合并见于腹部任何类型的损伤。

2.1 小肠损伤术后的伤残等级评定标准

目前，交通事故造成小肠损伤的伤残程度，完全依照《道标》进行伤残评定。具体条款有：第4.5.6a）条，胃、肠、消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能；第4.8.6a）条，胃、肠、消化腺等部分切除，影响消化吸收功能；第4.9.6a）条，胃、肠、消化腺等部分切除；第4.10.6a）条，胃、肠、消化腺等破裂修补。鉴于上述条款的规定，对于肠损伤切除术者进行伤残评定，首先应当筛选出实验室检查方法，然后评价有无营养不良并进行分级，再根据营养状况进行伤残评定。

2.2 小肠功能及检查

小肠位于腹腔中下部，后面是坚硬的脊柱，前面及两侧缺乏坚固的组织保护。成年人的小肠全长5～ 7m。小肠损伤后果相对严重，部分小肠切除是治疗小肠损伤的主要方法之一。当切除长度达小肠全长的50%，或保留的肠管短于150cm时，易发生短肠综合征，出现营养不良的临床表现[2]。鉴于脂肪、蛋白质和碳水化合物是人体营养的主要物质，可针对以上三大类物质的吸收状况进行检查，从而评定伤残等级。

对于小肠吸收功能，《道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料》[3]中提供了3种检测方法：粪脂定性检查、72h粪脂含量测定和D-木糖吸收试验。以上3种检测方法仅仅是检测脂肪、碳水化合物和蛋白质的常用方法，对于蛋白质的吸收功能检查，还可采用蛋白吸收试验。

粪脂定性检查是脂肪吸收试验中最简便、常用的定性检测方法，常被作为临床粪脂测定的初筛试验。72h粪脂含量测定是检测脂肪吸收功能的定量检查方法，能显示脂肪吸收不良的严重程度。D-木糖吸收试验可以测定尿中的木糖排出量，间接反应小肠吸收功能。另外，13CO2呼气试验、粪碳水化合物定量试验和平衡试验能较准确地反映粪便中残留碳水化合物的量。对于短肠综合征者，较宜用木糖吸收试验。如需确定吸收不良的程度，则可选用粪碳水化合物定量试验和平衡试验。蛋白质吸收试验可测定蛋白质吸收情况、蛋白质合成与分解速度等。有大量蛋白质在粪便中丢失的情况常见于胰蛋白分解酶分泌障碍或蛋白质丢失性肠病，一般用蛋白质平衡法予以测定。同位素示踪法主要用于蛋白质代谢方面的实验研究[4]。

2.3 营养不良的评价和实验室检查

小肠切除后，轻者可以不出现吸收功能下降的临床表现，而大量肠管切除后，可出现短肠综合征。短肠综合征系小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合征，其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。

目前评价营养不良有两种方法：一种是体组成评价法（body composition assessment，BCA），需要测定病人的身高、体质量、三头肌皮褶厚度、血浆蛋白、氮平衡等客观资料；另一种是主观全面评价法（subjective global assessment，SGA），主要依靠详尽的病史和体格

检查等资料。根据具体情况，还可进行实验室检查：（1）血常规检查缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血；（2）血液生化检查，包括电解质紊乱及酸碱平衡失调、负氮平衡、血浆蛋白及脂类等；（3）小肠对糖、蛋白质、脂肪的吸收试验；（4）X线钡餐检查、四肢长骨摄片及骨密度测定等。

2.4 伤残评定及鉴定要点

《道标》中关于部分小肠切除术后的伤残等级评定，自重至轻依次为五级、八级和九级，分别为肠部分切除后对消化吸收功能有严重影响、影响和无影响。而十级仅为肠破裂修补，并未切除。伤残评定主要根据被鉴定人消化吸收功能和营养不良的状况进行，肠切除后即可评定为九级伤残，而不必考虑肠吸收功能及营养状况；八级伤残是肠切除术后，影响消化吸收功能；五级伤残是肠切除术后，严重影响消化吸收功能。在交通事故及意外伤害案例中，小肠损伤绝大多数为钝性损伤，由于钝性外力往往造成小肠的严重损伤，临床多行部分切除术，术后常出现不同程度的消化吸收功能障碍，因此评定的伤残可存在不同等级。锐器穿通伤造成的小肠损伤则范围较局限、较轻，常需修补术即可，因此评定的伤残主要集中于十级，若行部分切除术且无消化吸收障碍和营养不良可评定为九级伤残。

小肠切除术者的伤残评定时机，原则上是临床治疗终结。小肠部分切除后，肠管吸收功能的恢复可分以下三个阶段：急性期，术后1～3个月，因大量腹泻导致液体和电解质丢失，平衡紊乱，严重者可危及生命；适应期，初步经口摄取并逐步增加摄入量的适应阶段，常延续数月，该期腹泻明显减轻，水及电解质失衡有所缓解，最突出的临床表现为营养不良、消瘦，严重者出现低蛋白血症；稳定期，一般术后1年左右才呈现稳定状态，由于残留的肠管已能最大程度地代偿，病情逐渐稳定。因此，对于部分小肠切除术后的伤残评定，建议在手术半年至1年之后进行。

两种评价方法对于营养状况的等级划分类似，但主要评判标准有一定区别，BCA主要以实验室检查和体格检查数据为主，该方法比较客观，易于掌握，而SGA主观性比较大，实际操作中难以把握。当然，实践中可将以上两种营养评价方法结合使用，亦有利于伤残评定。鉴于BCA的可操作性和客观性，笔者建议法医临床鉴定实践中主要参考该法。案例1中，根据BCA，被鉴定人小肠部分切除术后，体质量、BMI等指标均在正常范围，评定为九级伤残。案例2中，根据BCA，被鉴定人小肠部分切除术后，出现轻中度营养不良，故评定为八级伤残。若小肠部分切除术后达到BCA中重度营养不良，则可评定为五级伤残。

同时，为保持鉴定意见的一致性，笔者认为可考虑将BCA营养状况分级和伤残等级直接对应。例如，BCA分级尚属正常范围者，可以认为肠切除对于伤者并未造成消化吸收功能影响，直接评定为九级伤残，而BCA分级达中度甚至重度营养不良者，伤者的各项指标较正常值均明显下降，应认为对于消化吸收功能造成严重影响，可评定为五级伤残。笔者希望，今后若对《道标》进一步修订，可于伤残六级或七级再增设一个相关条款，如“胃、肠、消化腺等部分切除，中度影响消化吸收功能”，而该等级对应BCA中度营养不良。原第4.8.6a）条可修订为“胃、肠、消化腺等部分切除，轻度影响消化吸收功能”，与BCA轻度营养不良相对应。参考文献：

[1]李开宗，窦科峰.腹部创伤诊治思考[M].北京：人民军医出版社，2013：344-345.

[2]全国卫生专业技术资格考试委员会.营养学[M].北京：人民卫生出版社，2014：93-96.

[3]赵新才.道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料[M].成都：四川辞书出版社，2002：77-78.

[4]刘坚，吴肇汉.肠吸收脂肪、糖及蛋白质功能测定的进展[J].浙江医学，2002，24（1）：62-64.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.022

1004-5619（2015）06-0489-03

2015-05-19）

（本文编辑：高东）

陆晓（1959—），男，副主任法医师，主要从事法医临床学研究；E-mail：luxiao_shvip@126.com