乳癌病人心理健康状况研究进展

董玉霞，高雪燕，孟祥军

(青岛市精神卫生中心，山东 青岛 266034)



乳癌病人心理健康状况研究进展

董玉霞，高雪燕，孟祥军

(青岛市精神卫生中心，山东 青岛 266034)

乳癌是女性发病率非常高的一种恶性肿瘤，目前手术仍是其主要的治疗方法，手术及肿瘤的不良预后给病人的躯体及心理都带来了巨大的损伤，女性因担心受到歧视而产生自卑、抑郁、焦虑等负性情绪,容易出现不良的心理反应。本文就乳癌的流行病学调查、乳癌病人的心理健康状况及相关因素等进行综述。

乳腺肿瘤；精神卫生；综述

癌症因其较高的病死率对病人心理健康状况带来很大的影响。心理社会因素在癌症发病中所起的作用渐渐受到重视，与此同时，癌症病人的不良心理反应和应对方式对其病情发展和生存期有着较大影响[1]。癌症诊断和治疗带给病人的苦恼长期存在，如疲劳、疼痛、人际关系障碍以及对复发和死亡的恐惧，从而引起焦虑、抑郁及睡眠障碍等反应，导致病人免疫功能下降，影响疾病的转归[2]。乳癌是世界范围内妇女最常见的恶性肿瘤之一，在我国，乳癌的发病率逐年上升。乳癌确诊之后的几个月是妇女最紧张的时期，在此期间许多乳癌病人都会体验到抑郁、焦虑情绪，甚至是躯体化，其中一部分病人可能达到抑郁症、焦虑症的临床诊断标准，而这部分病人急需获得专业的心理干预和指导。国内外已经有专业人士对乳癌病人的心理健康状况进行了流行病学调查和临床干预研究。本文就乳癌的流行病学调查、乳癌病人的心理健康状况及相关因素等进行综述。

1 乳癌的流行病学调查

乳癌已成为威胁妇女健康的主要疾病之一[3]。据美国癌症协会估算，乳癌在导致妇女死亡的病因中占第2位[4]。在发展中国家乳癌的发病率虽然较低，但由于发展中国家人数较多，其死亡人数和发达国家相近。在亚洲该病死亡人数占全球的33.9%，中国占全球的11.2%。全球乳癌发病率几乎以每年2%的速度递增，但就增长速度而言，高发病区较低发病区慢[5]。死亡率和发病率的变化趋势大体上一致，美国的资料显示，在白人妇女中乳癌发病率1973～1987年显著增加，之后基本稳定；死亡率1973～1989年显著增加，1989～1993年下降了6.8%，加拿大、英国、澳大利亚呈现类似趋势，但下降幅度不如美国明显[6]。在我国，乳癌发病率及死亡率均呈上升趋势。国际抗癌协会的资料表明，不同国家、不同地区乳癌发病率不同，大多数亚洲和非洲国家属低发区，南部欧洲和南美洲属中发区，北美洲和北欧洲属高发区。在中国乳癌的发病也存在地区差异，总的特点是：沿海地区高于内陆地区，经济发达、人口密度高的城市高于经济落后、人口密度低的城市。从城乡分布来看，城市发病率高于农村，城乡的分布差异可能与婚姻、生育、营养状况有关。年龄与乳癌的发病有密切关系，北京、上海的相关资料表明，乳癌对青年及绝经后妇女健康已造成很大威胁[7]。

2 乳癌病人心理健康状况的流行病学研究

心理问题存在于乳癌病人的各个时期，其影响贯穿于疾病的诊断、治疗、康复及肿瘤复发的全过程。不同的学者可能因为采用的筛查工具不同，得到的结果有所不同[8]。其中涉及症状自评量表(SCL-90)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、社会支持评定量表(SSRS)、社会支持问卷(SSQ)、艾森克成人个性问卷(EPQ)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)等[9]。目前国内还没有针对乳癌病人心理健康状况的大型流行病学调查，国外有很多针对乳癌的多方面的相关研究。WANG等[4]对刚被诊断为Ⅰ、Ⅱ期乳癌的41例病人及其配偶进行了调查,从乳癌被确诊到确诊后1年,分5个时间点进行家访,交谈的内容主要是恐惧、怀疑、情感问题三个方面，采用配偶交谈积分和SAS评分进行评价,结果表明,有选择的公开的交流方式,其结果令人满意。PHYLLIS等[10]对81例乳癌复发病人和74例配偶的社会心理适应能力进行了比较,存在的心理问题有痛苦、失望和不安，病人在感情上比丈夫更加痛苦,但在痛苦症状上和失望情绪上与丈夫相似。在我国，女性在家庭中承担着举足轻重的责任，可以影响一个小家庭的正常运转，也能连带影响社会，因此对乳癌病人心理健康状况及相关因素的研究是极为重要的。

3 乳癌病人心理健康状况相关因素研究

3.1年龄

乳癌是致妇女死亡的常见恶性肿瘤之一,罹患癌症是病人生活中的重大负性生活事件。乳癌直接损害女性第二性征,对于注重自身形象的年轻女性而言,其心理损伤程度更大。李武等[11]比较了老年和中青年乳癌病人心理健康状况的差异，结果显示，乳癌对中青年病人心理健康损伤程度重于老年人，中青年和老年病人在心理受损伤的类型上也有较大区别。老年人的心理损伤从总体上看要比中青年人轻微,但孤独感比较强烈。中青年病人的心理状况主要以恐怖、焦虑和抑郁为主，其中恐怖是导致其他严重心理症状的最重要

原因之一[12]。这种现象可能与不同年龄病人所处的社会地位及责任的差异有关，中青年是家庭和社会的中坚力量,她们的事业、人生理想尚未完全实现,疾病迫使她们改变了生活轨迹,所以其心理冲突十分强烈[13]。

3.2病理分级

众所周知，癌症的预后与病理分级密切相关，恶性程度越高预后越差，对生命的威胁就越大。当人们面临生与死的抉择时很难从容。一些研究表明，乳癌病人的心理问题与疾患的严重程度受到癌症类型、病理分期的影响，也有研究提出癌症的治疗方式、治疗强度也是影响因素，但对这些医学相关变量的研究却存在不同的结果[7]。VERONESI等[14]的研究显示，癌症的类型、病期及诊断与随之而来的心理问题的严重程度没有直接的联系。但更早的一些国外研究则表明，更晚期的病人有着更严重的心理问题。

3.3经济水平

乳癌是一种病期较长、治疗手段复杂、治疗费用较高的疾病，病人的经济负担较重，经济状况的变化可导致病人心理状态的变化。贫困的年轻农村妇女对患乳癌和抗癌治疗极度恐惧和抑郁[15]。有研究表明，贫困的女性在明确自己病情后更容易选择放弃治疗，甚至采取更为极端的行为，如自杀、自伤[16]。程然等[17]的研究显示，农村女性会担心住院花费大、家里负担不起而不能彻底治疗,其表现为哀怨、哭泣。经济能力差的病人仅能选择基本的医疗条件,她们最关心的是住院和手术费用问题；经济能力强,有一定社会地位的职业女性,只要能达到满意的效果,不顾及花费，并且除要求有好的治疗条件外,对各方面的要求也格外苛刻。狄岩等[18]研究结果显示，经济差的癌症病人焦虑水平明显高于经济好的病人，说明经济是影响病人焦虑、抑郁情绪的重要因素。王树宁等[7]研究显示，低龄、低收入可能是乳癌术后抑郁发生的危险因素，这与KIM等[19]报道的结果相一致。MEHNERT[20]曾对低收入的乳癌及妇科疾病病人进行抑郁评估，发现其具有较高的抑郁发生率和较差的生命质量。

3.4文化程度

阎子海等[21]研究表明，大专以上文化程度乳癌病人的抑郁和焦虑比其他文化程度的病人明显,其中抑郁差异有显著性，这可能与文化程度高的病人考虑问题比较复杂有关。CASSO等[22]报道，乳癌病人的抑郁与文化程度相关,受教育年限越长，其抑郁的水平越高，尤其是受过大学以上教育和接受初级以下教育者之间差异有极显著性。国内郝海峰等[23]的一项调查研究显示，在乳癌病人中以焦虑情绪为主研究组中高学历病人的人数较低学历病人的人数明显多。但也有研究显示，在受过高等教育的人群中抑郁、焦虑的情绪反而不明显，这可能与受过高等教育的病人能够从更多的途径了解疾病相关知识、得到更完整的信息支持有关，从而明白乳癌不是想象中的那么可怕[24]。

3.5治疗因素

手术、化疗、放疗是治疗乳癌的三种主要方法，但这三种方法均会产生较为严重的副作用。目前外科手术治疗主要采取的手术方式有改良根治术和保留乳房手术两种，无论是哪种方式都会对女性造成永久性的损害，这可能导致病人术后存在一定的心理问题,主要表现为焦虑、失眠、社交障碍、严重抑郁等[25]。王东民等[26]报道，乳癌病人术前出现焦虑、抑郁情绪的比例明显高于普通女性人群。保乳手术旨在通过以最小范围的组织切除(辅以化疗或放疗)达到与根治术相仿的远期疗效和最大的美容效果。于洪鸾等[27]的研究提示，保乳病人的心理健康水平显著低于不保乳的手术病人，表现为一系列身体不适感和焦虑、抑郁情绪,人际关系敏感,易出现敌对、偏执倾向，这可能与病人总担心术后复发及术后要进行一系列的放化疗有关。放疗、化疗对于病人来说是一种副作用很大的治疗方式，很多病人谈之色变，在治疗过程中病人会出现持续的恶心、呕吐、厌食、乏力、脱发，这些使病人感到紧张、恐惧，甚至不能耐受治疗，使病人更容易产生抑郁、焦虑情绪；另外放化疗是一种特殊的应激，使病人体会到疾病的持续存在，成为心理问题持续存在的因素。SINGLETARY[28]研究显示，一旦得知接受放疗，多数病人会以为自己的病情已发展到晚期，由此产生中、重度心理障碍。

3.6社会支持

社会支持是指个体体验到的情感或实际上能带给自己帮助的社会各方面关系的总称。研究表明，癌症病人的心理症状，躯体化除外，与社会支持总分均呈负相关，说明社会支持虽然对改善病人的躯体症状无效，但在改善癌症病人心理状况方面有利。在对癌症病人的心身状况的影响方面，外源性支持大于内源性支持，可以认为，与周围保持联系，有利于癌症病人的身心健康[22]。狄岩等[18]研究显示,乳癌病人的心理症状与社会支持呈负相关,较好的社会支持系统能改善乳癌病人的心理症状。BONNIE[29]的调查显示,社会支持能改善乳癌病人的心理适应能力和促进躯体的康复。社会支持是应激反应与生活事件的中间变量,它直接或间接作用于病人的健康状况,在乳癌的发生、发展中起着重要作用[3]。在一定程度上，社会支持系统映射了个体的人际关系及求助方式,良好的社会支持系统能够缓解应激所致的紧张,从而提高心理应激能力。

3.7心理防御机制与心理应对

有研究指出，应对方式不同，应激反应水平也不同[16]。阎子海等[21]研究显示，癌症病人的心理症状如抑郁、焦虑与回避应对方式呈负相关，而与面对和屈从方式无明显相关。有研究表明，抑郁、焦虑症状与不成熟防御机制呈正相关[16]。李武等[11]调查显示，中老年乳癌病人更多选择面对，青年病人更多选择屈服。屈服是消极的应对方式，对病情控制不利。国外的乳癌病人较多采取的是积极应对方式，而不是消极回避，这可能与文化背景的差异有关。有研究认为，应对方式可调节心理状态[14]。非洲裔美国妇女，较多采用宗教方式应对，更倾向于利用宗教信仰来宣泄她们的情感体验，关注如何生存，很少去考虑疾病的其他问题，因此心理压力较小，能够更好地改善与疾病相关的负性情绪[29]。在我国，老年人受宗教信仰影响更深，更容易获得精神寄托，从而缓解负性情绪。

4 心理干预

认知行为理论指出，病人对事件的认知、判断和评价影响病人的心理[9]。个体认知上的缺陷引起行为表现的不完善，如果认知缺陷得到改善，不良情绪及行为也会随之改善[25]。MCGREGOR等[29]研究显示，相比对照组，接受认知-行为治疗的乳癌病人对病情的认识更好，3个月后，研究组血浆淋巴细胞数高于对照组，说明认知-行为疗法可以改善乳癌病人的细胞免疫功能。现代医学模式由最初的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，强调社会心理因素在疾病发生、发展和预后中的作用。国外对此进行了大量的研究,结果证实心理干预对癌症病人有积极作用[29]。心理治疗主要采取以下方式:①支持性心理治疗,给予病人理解和支持,用积极的情绪感染病人, 使其树立战胜病痛的信念;②个别心理治疗,对病人的疑问给予耐心解答,鼓励病人宣泄，倾诉治疗的体会及感受,通过交流让病人产生信心;③家庭及社会性支持治疗,引导病人的亲朋好友给予病人支持理解; ④放松内心意念引导治疗,在肌肉放松训练的基础上进行想象,例如想象美景,或者身体的免疫细胞在吞噬肿瘤细胞。目前认为，心理干预能使病人情绪得到改善,通过神经-内分泌-免疫系统的作用,提高机体免疫力,从而提高癌症病人的生存质量。

[1] 张萍华,张桂青,鲁谨. 癌症病人抑郁的心理干预研究[J]. 全科护理, 2009,7(3)：204-207.

[2] 张超,冯燕英,邬要芬,等. 初诊癌症患者的心理特征与危机干预[J]. 中国医学伦理学, 2009,22(4)：68-69.

[3] 姚晚侠,姚聪. 乳腺癌患者社会支持与希望水平的相关性研究[J]. 中国健康心理学杂志, 2007,15(1)：83-86.

[4] WANG W W, OUYANG X, CHEN Z S, et al. Analysis on psychological disorder and related factors in 98 patients with cancer and intervention measures thereon[J]. Chinese-German J Clin Oncol, 2009, 8(8):488-491.

[5] 孔屏,杨新辉,刘跃晖. 乳腺癌患者心理健康和社会支持调查分析[J]. 医学临床研究, 2010,27(6)：1067-1069.

[6] WINCHESTER D J, MENCK H R, WINCHESTER D P. The National Cancer data base report on the results of a large nonrandomized comparison of breast preservation and modified radical mastectomy[J]. Cancer, 1997, 80(1):162-167.

[7] 王树宁,陈维珺,仇剑崟,等. 乳腺癌术后抑郁发生率及相关危险因素研究[J]. 上海精神医学, 2009,21(2)：78-81.

[8] 丁华野,薛卫成. 应关注乳腺癌病理诊断中的新问题[J]. 中华病理学杂志, 2008,37(2)：75-78.

[9] 齐亚莉,张文英,盛利,等. 乳腺癌患者主要心理问题及其干预措施[J]. 中国肿瘤, 2006,15(11)：740-741.

[10]PHYLLIS D, HENDERSON, APRN B C, et al. Coping stra-tegies among African American women with breast cancer[J]. J Nurs Res, 2003, 3(4):1-21.

[11]李武,邓云龙. 不同年龄段癌症抑郁患者抑郁情绪比较[J]. 中国临床心理学杂志, 2004,12(1)：84-85, 87.

[12]赵茹,乔群,岳颍,等. 乳腺癌术后乳房缺损患者的心理调查[J]. 中华整形外科杂志, 2002,19(S1)：92-94.

[13]孔晓玲,魏爱萍. 对恢复期乳腺癌抑郁病人心理干预的效果观察[J]. 临床医药实践, 2011(1)：56-57.

[14]VERONESI U, CASCINELLI N, MARIANI L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J]. N Engl J Med, 2002, 347(16):1227-1232.

[15]胡军,黄晓睿. 早期乳腺癌保乳的心理介入治疗[J]. 国际肿瘤学杂志, 2009,36(7)：542-544.

[16]张爱琴,曾宪红,杨孙虎,等. 乳腺癌术后抑郁症患者综合心理干预价值的研究[J]. 中华乳腺病杂志:电子版, 2010,4(2)：168-176.

[17]程然,王爱平. 乳腺癌患者心理社会适应与生活质量相关性研究[J]. 中国全科医学, 2010,13(35)：3946-3950.

[18]狄岩,洪雷,姜达. 社会支持在乳腺癌发生发展中的作用[J]. 中国全科医学, 2005,8(9)：734-735.

[19]KIM S H, SON B H, HWANG S Y, et al. Fatigue and depression in disease-free breast cancer survivors: prevalence, correlates, and association with quality of life[J]. J Pain Symptom Manage, 2008,35(6):644-655.

[20]MEHNERT A. Posttraumatic stress disorder: a valid diagnosis for breast cancer patients[J]? J Psychosom Res, 2004,56(6):651-652.

[21]阎子海,肖永红,张文杰,等. 心理因素与女性乳腺癌关系的Meta分析[J]. 中国公共卫生, 2006,22(6)：748-748.

[22]CASSO D, BUIST D S, TAPLIN S. Quality of life of 5-10 year breast cancer survivors diagnosed between age 40 and 49[J]. Health Qual Life Outcomes, 2004,2:25.

[23]郝海峰,董红涛. 癌症病人相关心理问题及干预对策[J]. 中国医疗前沿, 2008,3(22)：114-115.

[24]孙红,王浩,马瑾璐,等. 乳腺癌病人的心理健康状况及应对对策[J]. 中国医学伦理学, 2006,19(2)：99-100.

[25]王俊,孙守英,刘伟先,等. 心理社会干预对乳腺癌患者生存质量影响的对照研究[J]. 中国健康心理学杂志, 2007,15(10)：929-931.

[26]王东民,徐玲,刘荫华. 重视乳腺癌病人治疗中的心理问题[J]. 中国实用外科杂志, 2008,28(7)：585-586.

[27]于洪鸾,潘芳. 乳腺癌治疗中心理干预的研究进展[J]. 中国行为医学科学, 2003,12(5)：592-594.

[28]SINGLETARY S E. Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy[J]. Am J Surg, 2002,184(5):383-393.

[29]MCGREGOR B A, ANTONI M H, BOYERS A, et al. Cognitive-behavioral stress management increases benefit finding and immune function among women with early-stage breast cancer[J]. J Psychosom Res, 2004,56(1):1-8.

(本文编辑 马伟平)

2014-02-28；

2014-07-31

董玉霞(1977-)，女，硕士，主治医师。

孟祥军(1972-)，男，硕士，副主任医师。

R395.6

A

1008-0341(2015)01-0124-03