宫内外复合妊娠自然转归(附1例报告)

李高振，李健，张雪茹，杨月华

(青岛市中心医院产科，山东 青岛 266042)



宫内外复合妊娠自然转归(附1例报告)

李高振，李健，张雪茹，杨月华

(青岛市中心医院产科，山东 青岛 266042)

目的 探讨宫内外复合妊娠的诊断与治疗方法。方法 对本院1例宫内外复合妊娠自然转归至宫内妊娠足月剖宫产的病人进行分析。结果 宫内外复合妊娠临床表现不典型，诊断困难。超声为首选的辅助检查；MRI可对异位妊娠部分进行精确测量及定位，对血流敏感，是重要的辅助检查手段。结论 宫内外复合妊娠临床罕见。提高综合诊断水平，早期发现并治疗对于宫内外妊娠的自然转归相对有利。

复合妊娠；诊断；治疗结果

宫内外复合妊娠(HP)是指受精卵在宫腔内及宫腔外均着床发育。随着辅助生殖技术的发展及广泛应用，HP的发病率也逐渐升高。但自然受孕的HP临床上罕见，有报道称HP自然发生率仅为1∶15 000～1∶30 000。2013年8月我院收治HP 1例。现将结果报告如下。

1 临床资料

病人，女，32岁，平时月经规律，本次妊娠为自然受孕，停经30+d自测尿妊娠试验(+)，停经70余天出现右下腹坠痛，伴阴道少量暗红色血液，偶见鲜血。外院B超提示宫内早孕，未行治疗阴道流血自行停止，右下腹坠痛稍减轻。停经14+5周因右下腹痛于他院产检，查体示右下腹压痛及反跳痛(+)，B超提示：宫内单胎，右侧附件区见一约7.1 cm×6.9 cm大小混杂不均回声光团，边界尚清。2013年2月于另一医院行产检，B超提示：宫体右前方有一约6.5 cm×6.0 cm×5.3 cm大小的不均回声包块，边界清，子宫前方及右后方各探及一长条状低回声区，大小分别约17.6 cm×2.5 cm、9.6 cm×2.0 cm，双侧卵巢未见明显异常。2013年3月于另一医院行B超检查示右下腹有一6.3 cm×5.2 cm大小混杂回声团块，边界清，内后缘与子宫关系密切，考虑为浆膜下子宫肌瘤变性。病人口服青霉素抗感染治疗后腹痛逐渐减轻。同日转来我院产检，B超提示：子宫右上方可见一不均质包块，大小约6.5 cm×6.1 cm，边界清，未探及明显血流信号，左侧附件区未见异常，未行特殊处理。停经20周后各项产检均未发现异常。病人因孕39+1周，孕2产0，LOA，2013年8月于我院行剖宫产术分娩健康男婴，术中见右侧输卵管壶腹部有一4.0 cm×4.0 cm大小的包块，与腹壁粘连，切除后快速病理检查提示右侧输卵管血块组织，内可见少许滋养叶细胞，坏死明显。最终病理检查提示：(右输卵管)陈旧性妊娠并出血、坏死、机化。

2 讨 论

HP属妇产科罕见病。HP的发生有先后受孕与同时受

孕两种机制。先后受孕：受精卵于宫内着床后，体内绒毛膜促性腺激素及雌孕激素水平升高，下丘脑-垂体-卵巢轴受到抑制，排卵停止。但高水平的绒毛膜促性腺激素也可能使卵泡发育并排卵，精子可经宫腔包蜕膜与底蜕膜间缝隙进入输卵管。由于孕期输卵管蠕动受抑制，或输卵管本身存在炎症、粘连或迂曲等，受精卵着床于输卵管。同时受孕存在以下可能：①同时有2个卵子排出并分别受精，其中一受精卵着床于宫腔，另一受精卵因输卵管拾卵或运输功能异常，着床于输卵管或盆腹腔。②同一受精卵在特定时期分裂为两个独立的卵裂球，其中一卵裂球于宫腔着床，另一卵裂球则游离于宫外并在宫外着床[1-2]。追问病史，本例病人停经30余天后便无性生活，符合同时受孕，但具体机制尚需研究。

2.1HP的诊断

HP临床表现不典型，与宫外孕、先兆流产及其他急腹症等难以鉴别。特别是当异位妊娠部分未破裂或破裂后出血不多，临床症状不甚典型，诊断困难。

目前超声是HP的首选辅助诊断方法。阴道B超最早可在妊娠5周时发现异位妊娠，对孕囊较小以及尚未破裂的异位妊娠敏感性高于腹部彩超[3]。HP典型超声表现：除正常宫内妊娠外，异位妊娠部分未破裂前可在附件区探及孕囊，周围可见绒毛界面的环状高回声，部分孕囊可探及胎芽及心管搏动；若异位妊娠流产或破裂时出血不多，可在附件区探及混合回声团块，由血块、胚胎及输卵管组织组成，多为低回声，内回声不均，形态不规则，边界欠清。但这与卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤等不易鉴别，需综合考虑[4]。本例病人于多家医院就诊后均未考虑HP可能，部分医院将其误为浆膜下子宫肌瘤，在今后工作中应引起重视。

MRI具有无创性，组织分辨率高，定位精确，对血流敏感等优点，对于异位妊娠可准确测量孕囊大小并精确定位[5]。提示MRI对于HP诊断也有重要指导意义，特别是HP已达孕中期者。若本例病人在孕14+5周发现附件区不均质团块时行MRI检查，应有机会在孕中期明确诊断。

2.2HP的治疗

HP的治疗首先要考虑病人对此次妊娠是否有生育要求。若无生育要求，孕早期可行药物流产或吸宫术+米非司酮杀胚治疗。若异位妊娠部分破裂出血，可先行剖腹探查术或腹腔镜手术处理破裂出血，术后视情况行药物流产或清宫术。若对此次妊娠有生育要求，如异位妊娠部分已破裂或流产但出血不多，无活动性出血，可期待治疗，但大出血风险较高，需严密观察，并做好抢救异位妊娠破裂大出血准备。

剖腹探查术准备时间短，止血效果确切，适用于宫外孕破裂大出血、出血性休克等急症的抢救。但应尽量缩短手术时间，术中轻柔操作，减少对宫内妊娠的影响。

腹腔镜手术在孕期应用相对安全，可有效防止盆腔粘连，有利于防止再次发生异位妊娠。对于合并输卵管妊娠者，可行病灶清除术或输卵管切除术。两种术式术后再次发生异位妊娠的概率无明显差异[6]，但输卵管切除术操作更为简单，术后出现持续性出血或陈旧性宫外孕概率较低。

无论何种术式，术后均应行保胎治疗。若能早期发现与治疗，约70%病人宫内妊娠可以继续，HP与宫内妊娠的围生期结局未见明显差异[7]。本例属自然转归的HP，对于研究HP的自然病程有重要意义。

[1] 王瑛,罗莉. 宫内宫外同时妊娠2例超声诊断分析[J]. 中国误诊学杂志, 2008,8(15)：3760-3761.

[2] 王纯正,徐智章. 超声诊断学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社, 1999：421-423.

[3] BIGNARDI T, ALHAMDAN D, CONDOUS G. Is ultrasound the new gold standard for the diagnosis of ectopic pregnancy[J]? Semin Ultrasound CT MR, 2008, 29(2): 114-120.

[4] 刘素琴,戴淑真,曲欣青. 多指标联合监测对不典型异位妊娠早期诊断的价值[J]. 齐鲁医学杂志, 2011,26(6)：499-501.

[5] YOSHIJI J, YASHIRO N, KINOSHITA T, et al. Diagnosis of ectopic pregnancy with MRI:Efficacy of T2*-weighted Imaging[J]. Med Sci, 2006, 5(1): 25-32.

[6] MURRAY H, BAAKDAH H, BARDELL T, et al. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy[J]. CMAJ, 2005, 173(8): 905-912.

[7] CHENG P J, CHUEH H Y, QUI J T. Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting as hematometra[J]. Obstet Gynecol, 2004, 104(5, 2, S): 1195-1198.

(本文编辑 厉建强)

2014-02-23；

2014-09-22

李高振(1985-)，男，硕士。

李健(1968-)，女，硕士，副主任医师。

R714.22

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1008-0341(2015)01-0114-02